Fluxo Sanguíneo Cerebral Durante Anestesia com Propofol

Antecedentes A anestesia geral reduz a pressão arterial, mas considera-se que a autorregulação cerebral mantém seu fluxo sanguíneo se a pressão arterial média (PAM) estiver entre 60-150 mmHg. Assim, a medicação vasoativa é administrada para tratar a hipotensão induzida pela anestesia se a PAM cair abaixo de aproximadamente 60 mmHg. Em adultos jovens saudáveis, a anestesia com propofol, com redução limitada da pressão arterial, diminui o fluxo sanguíneo cerebral em aproximadamente 50% por diminuição da atividade neuronal. No entanto, não se sabe se a redução do fluxo sanguíneo cerebral induzida pela anestesia é afetada por uma diminuição acentuada da PAM e se a anestesia com propofol afeta o nível mais baixo de autorregulação cerebral.

Se o volume sanguíneo central for mantido, a oxigenação cerebral pode não ser afetada por uma diminuição na PAM para ~40 mmHg, enquanto uma redução no volume sanguíneo central e no débito cardíaco (CO) durante ortostase ou sangramento reduz a oxigenação cerebral quando a PAM é inferior a aproximadamente 80 mmHg . Assim, o CO pode afetar o fluxo sanguíneo cerebral e a capacidade de aumentar o CO é provavelmente importante para manter um fluxo sanguíneo cerebral suficiente.

Durante a anestesia, o fluxo sanguíneo cerebral e a PAM podem ser afetados por vários fatores, incluindo a liberação de substâncias vasoativas. A manipulação dos órgãos abdominais pode induzir a chamada síndrome de tração mesentérica (MTS), que abrange uma tríade de rubor, hipotensão e taquicardia em cerca de metade dos pacientes submetidos a cirurgia abdominal de grande porte. A SMT desenvolve-se tipicamente 15-20 minutos após o início da cirurgia e as manifestações hemodinâmicas, que parecem ser mediadas pela prostaglandina I2, duram aproximadamente 30 minutos. O efeito do MTS no fluxo sanguíneo cerebral é desconhecido. A prostaglandina I2 dilata as artérias cerebrais in vitro, mas não afeta o fluxo sanguíneo cerebral quando administrada a indivíduos saudáveis. Em um estudo anterior, descobrimos que o MTS aumenta a espectroscopia de infravermelho próximo, determinando a oxigenação do lobo frontal, possivelmente devido a um aumento na circulação extracraniana, enquanto não houve efeito na velocidade média do fluxo da artéria cerebral média como um índice de alterações no fluxo sanguíneo cerebral.

A anestesia com propofol parece não afetar a reatividade ao CO2 da artéria cerebral média conforme determinado pela ultrassonografia Doppler transcraniana, mas a reatividade ao CO2 da artéria carótida interna durante a anestesia com propofol é desconhecida.

Objetivo O objetivo deste estudo é avaliar como o fluxo sanguíneo da artéria carótida interna é afetado pela anestesia com propofol e hipotensão relacionada, e pela administração de fenilefrina como tratamento padrão para tratar hipotensão induzida por anestesia. Além disso, o estudo avaliará se o fluxo sanguíneo da artéria carótida interna é afetado pelo desenvolvimento de MTS e se a anestesia com propofol afeta a reatividade ao CO2 da artéria carótida interna.

hipóteses

1. A anestesia com propofol e a hipotensão induzida por anestesia relacionada (PAM < 65 mmHg) reduzem o fluxo sanguíneo da artéria carótida interna
2. O tratamento da hipotensão induzida por anestesia pela administração de fenilefrina aumenta o fluxo sanguíneo da artéria carótida interna
3. O desenvolvimento de MTS aumenta a espectroscopia de infravermelho próximo determinando a oxigenação do lobo frontal devido a um aumento no fluxo sanguíneo da pele da testa e a oxigenação sem efeito no fluxo sanguíneo da artéria carótida interna
4. A anestesia com propofol diminui a reatividade ao CO2 da artéria carótida interna

Métodos O estudo incluirá trinta pacientes submetidos à ressecção esofágica ou ventricular. O estudo dura desde a chegada do paciente à sala de cirurgia até duas horas após o início da cirurgia. Como parte do tratamento padrão, todos os pacientes serão instrumentados com cateteres arteriais e venosos centrais. A anestesia será induzida por propofol e mantida por propofol e remifentanil combinados com anestesia epidural. O desenvolvimento de MTS é definido por rubor nos primeiros 60 minutos de cirurgia. As medições incluem fluxo sanguíneo unilateral da artéria carótida interna avaliado por ultrassom duplex, MAP e frequência cardíaca registradas por um transdutor conectado à linha arterial, hemodinâmica central (volume sistólico, CO e resistência periférica total) avaliada por análise de contorno de pulso da pressão arterial curva, lobo frontal e oxigenação muscular conforme determinado por espectroscopia de infravermelho próximo, fluxo sanguíneo da pele da testa, concentrações de hemoglobina e oxigenação avaliada por fluxometria Doppler a laser e profundidade da anestesia determinada pelo Índice Bispectral. Em cada ponto de tempo, 2 medições do fluxo sanguíneo da artéria carótida interna são coletadas e a média é tomada. Sangue arterial será coletado para análise da tensão arterial de CO2 (PaCO2).

Durante o estudo, a PaCO2 será mantida no valor antes da indução da anestesia por meio de ajustes do ventilador. A reatividade do CO2 da artéria carótida interna antes da indução da anestesia será determinada por avaliações do fluxo sanguíneo e da PaCO2 durante a normoventilação e durante a hiperventilação para reduzir a PaCO2 em 1,5 kPa, guiada pela tensão expirada de CO2 (PetCO2) e as medições serão realizadas quando o PetCO2 tiver sido estável por 5 min. A reatividade do CO2 durante a anestesia será determinada por avaliações do fluxo sanguíneo da artéria carótida interna e PaCO2 em um PaCO2 no valor antes da indução da anestesia e 1,5 kPa acima e abaixo desse valor conforme guiado pelo PetCO2 e as medições serão realizadas quando o PetCO2 estiver estável por 5 min. A reatividade de CO2 antes e durante a anestesia é calculada como a alteração percentual no fluxo sanguíneo da artéria carótida interna por alteração de kPa na PaCO2. A análise do fluxo sanguíneo da carótida interna será feita após a correção da reatividade ao CO2.

Amostras de sangue para análise de marcadores de MTS (6-keto-prostaglandina-F1, pró-ANP, ACTH, cortisona, IL-1, IL-6 e TNF-α) serão coletadas antes da indução da anestesia e 20 e 60 min após o início da cirurgia. A quantidade total de amostras de sangue não será superior a 75 ml. Os pacientes serão excluídos se a cirurgia planejada for cancelada e os pacientes excluídos serão substituídos.

As medições serão realizadas e o sangue arterial coletado nos seguintes pontos de tempo:

• Antes da indução da anestesia durante normoventilação e hiperventilação
• Após a indução da anestesia
• Durante hipotensão induzida por anestesia (PAM < 65 mmHg)
• Após o tratamento da hipotensão induzida pela anestesia pela administração de fenilefrina
• 5 min antes e após a incisão e 0, 20, 40 e 70 min após o desenvolvimento de SMT e 20, 40, 60 e 90 min após o início da cirurgia em pacientes que não desenvolveram SMT
• Durante normo, hiper e hipocapnia durante a anestesia em ordem aleatória

Tamanho do ensaio estatístico: A diferença mínima clinicamente importante no fluxo sanguíneo da artéria carótida interna por tratamento da hipotensão induzida por anestesia é considerada de 10%, correspondendo a aproximadamente 24 ml/min, e vinte e sete pacientes foram considerados necessários assumindo uma taxa de 42 ml/min. min SD com nível de significância de 5% e poder de 80%.