Cyklizyna vs. Deksametazon w przypadku nudności i wymiotów po dokanałowym podaniu morfiny w przypadku cięcia cesarskiego

Nudności i wymioty pooperacyjne (PONV) definiuje się jako wszelkie nudności, odruchy wymiotne lub wymioty występujące u pacjentów w ciągu pierwszych 24-48 godzin po operacji. PONV jest jedną z najczęstszych przyczyn niezadowolenia pacjentów po znieczuleniu, z częstością zgłaszaną u 30% wszystkich pacjentów po zabiegach chirurgicznych i do 80% u pacjentów wysokiego ryzyka. Ponadto PONV jest regularnie oceniany w ankietach przedoperacyjnych jako wynik znieczulenia, którego pacjent najbardziej chciałby uniknąć. Podczas gdy rozejście szwów, aspiracja treści żołądkowej, pęknięcie przełyku i inne poważne powikłania związane z PONV są ​​rzadkie, nudności i wymioty są nadal nieprzyjemnym i zbyt częstym stanem pooperacyjnym, który może opóźnić wypisanie pacjenta z oddziału opieki po znieczuleniu i wzrost liczby nieprzewidzianych przyjęć do szpitala wśród pacjentów ambulatoryjnych.

Istnieje wiele uznanych czynników ryzyka PONV, które są podzielone na dwie klasy:

A) Czynniki ryzyka związane z pacjentem:

1. Płeć żeńska jest niezmiennie najsilniejszym czynnikiem ryzyka PONV, pacjentki trzykrotnie częściej niż mężczyźni cierpią na PONV.
2. W przypadku dorosłych pacjentów wiek jest statystycznie, choć nie klinicznie, istotnym czynnikiem ryzyka, przy czym częstość występowania PONV zmniejsza się wraz z wiekiem pacjentów. Jednak w przypadku pacjentów pediatrycznych wiek zwiększa ryzyko wymiotów pooperacyjnych (POV), tak że wykazano, że dzieci w wieku powyżej 3 lat mają zwiększone ryzyko POV w porównaniu z dziećmi młodszymi niż 3 lata.
3. Otyłość jest silnym czynnikiem ryzyka PONV: pacjenci ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) większym niż 30 są dwukrotnie bardziej narażeni na PONV.
4. Niepalenie z grubsza podwaja ryzyko wystąpienia PONV u pacjenta. Specyficzny mechanizm leżący u podstaw ochronnego efektu palenia nie jest znany, ale jedną z najbardziej powszechnie uważanych teorii jest to, że wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne w dymie papierosowym indukują enzym cytochromu P450, który zwiększa metabolizm emetogennych anestetyków wziewnych.
5. Choroby żołądkowo-jelitowe w wywiadzie, takie jak zapalenie błony śluzowej żołądka, wrzód żołądka lub wrzód dwunastnicy, zwiększają ryzyko wystąpienia PONV.
6. Historia choroby lokomocyjnej, choroby Meniere'a lub przebyty PONV wskazuje na ogólną podatność na PONV.

B) Czynniki ryzyka związane ze znieczuleniem:

1. Stosowanie anestetyków wziewnych wiąże się z dwukrotnym wzrostem ryzyka PONV, przy czym ryzyko wzrasta w sposób zależny od dawki.
2. Śródoperacyjne i pooperacyjne stosowanie opioidów zwiększa ryzyko PONV w sposób zależny od dawki poprzez mechanizm zmniejszania napięcia mięśniowego i czynności perystaltycznej, a tym samym opóźniania opróżniania żołądka, wywoływania wzdęcia i wyzwalania odruchu wymiotnego.
3. Czas trwania znieczulenia może pomóc przewidzieć ryzyko wystąpienia PONV u pacjenta, ponieważ czas trwania znieczulenia opisuje ekspozycję pacjenta na bodźce wywołujące wymioty, takie jak anestetyki wziewne i śródoperacyjne opioidy.

Leki przeciwwymiotne stosowane w leczeniu PONV:

1. Pierwsza linia dzieli się na trzy klasy: antagoniści serotoniny (np. ondansetron), kortykosteroidy (np. deksametazon) i antagonistów dopaminy (np. droperydol) mają podobną skuteczność przeciwko PONV, przy względnym zmniejszeniu ryzyka o około 25%. Ponadto działają one niezależnie, a stosowane w połączeniu mają działanie addytywne.

   Deksametazon: może być skuteczny w zapobieganiu PONV u dorosłych i dzieci. W porównaniu z innymi lekami operacyjnymi deksametazon ma taką samą lub nawet lepszą skuteczność w zmniejszaniu częstości występowania PONV, a także ma zalety w postaci niskiego kosztu i dłuższej skuteczności. Mechanizm przeciwwymiotnego działania deksametazonu nadal nie jest dokładnie poznany. Receptory glukokortykoidów znajdują się w jądrze przewodu samotnego, jądrze szwu i okolicy postrema i wszystkie są związane z regulacją nudności i wymiotów. Deksametazon może wpływać na PONV poprzez modulowanie neuroprzekaźnictwa lub gęstości receptorów w tych jądrach. Klinicznie deksametazon jako lek zapobiegawczy przeciwko PONV nie spowodował zgonu; dlatego ogólnie uważa się, że jest skutecznym i bezpiecznym środkiem przeciwwymiotnym. Niemniej jednak jego stosowanie w tym zakresie może prowadzić do wystąpienia działań niepożądanych, głównie hiperglikemii pooperacyjnej i zakażenia.

2. Drugą linią jest Cyclizine: antagonista histaminy H1 podawany doustnie lub pozajelitowo w celu kontrolowania pooperacyjnych i polekowych nudności i wymiotów oraz choroby lokomocyjnej. dodatkowo znalazł zastosowanie w leczeniu zawrotów głowy w chorobach aparatu przedsionkowego. Chociaż mechanizm, dzięki któremu cyklizyna wywiera działanie przeciwwymiotne i przeciw zawrotom głowy, nie został w pełni wyjaśniony, częściowo odpowiadają za to jej centralne właściwości antycholinergiczne. Posiada również działanie antycholinergiczne, przeciwhistaminowe, depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy i miejscowo znieczulające. cyklizyna jest metabolizowana do jej N-demetylowanej pochodnej, norcyklizyny, która ma niewielkie działanie przeciwhistaminowe w porównaniu z cyklizyną.