Ciclizina vs. Desametasone per nausea e vomito a seguito di morfina intratecale nei casi di taglio cesareo

La nausea e il vomito postoperatori (PONV) sono definiti come qualsiasi nausea, conati di vomito o vomito che si verificano durante le prime 24-48 ore dopo l'intervento chirurgico nei pazienti. La PONV è una delle cause più comuni di insoddisfazione del paziente dopo l'anestesia, con incidenze riportate del 30% in tutti i pazienti post-chirurgici e fino all'80% nei pazienti ad alto rischio. Inoltre, la PONV viene regolarmente valutata nelle indagini preoperatorie, come l'esito dell'anestesia che il paziente vorrebbe maggiormente evitare. Mentre la deiscenza della sutura, l'aspirazione del contenuto gastrico, la rottura dell'esofago e altre gravi complicazioni associate alla PONV sono rare, la nausea e il vomito sono ancora una morbilità postoperatoria spiacevole e fin troppo comune che può ritardare la dimissione del paziente dall'unità di cura post-anestesia e aumentare i ricoveri ospedalieri imprevisti in regime ambulatoriale.

Esistono molti fattori di rischio consolidati per PONV che sono classificati in due classi:

A) Fattori di rischio correlati al paziente:

1. Il genere femminile è costantemente il fattore di rischio più forte per PONV, le pazienti di sesso femminile hanno una probabilità tre volte maggiore rispetto agli uomini di soffrire di PONV.
2. Per i pazienti adulti, l'età è un fattore di rischio rilevante dal punto di vista statistico, sebbene non clinico, con l'incidenza di PONV che diminuisce man mano che i pazienti invecchiano. Per i pazienti pediatrici, tuttavia, l'età aumenta il rischio di vomito post-operatorio (POV), tanto che è stato dimostrato che i bambini di età superiore ai 3 anni hanno un rischio maggiore di POV rispetto ai bambini di età inferiore ai 3 anni.
3. L'obesità è un forte fattore di rischio per PONV: i pazienti con indice di massa corporea (BMI) superiore a 30 hanno il doppio rischio di PONV.
4. Lo stato di non fumatore raddoppia all'incirca il rischio di PONV del paziente. Il meccanismo specifico alla base dell'effetto protettivo del fumo è sconosciuto, ma una delle teorie più comunemente credute è che gli idrocarburi policiclici aromatici nel fumo di sigaretta inducano l'enzima citocromo P450 che aumenta il metabolismo degli anestetici volatili emetogeni.
5. Una storia di malattia gastrointestinale come gastrite, ulcera gastrica o ulcera duodenale aumenta il rischio di PONV.
6. Una storia di cinetosi, malattia di Meniere o precedente PONV indica una suscettibilità generale alla PONV.

B) Fattori di rischio correlati all'anestesia:

1. L'uso di anestetici volatili è associato a un aumento di due volte del rischio di PONV, con un aumento del rischio in modo dose-dipendente.
2. L'uso intraoperatorio e postoperatorio di oppioidi aumenta il rischio di PONV in modo dose-dipendente mediante il meccanismo di riduzione del tono muscolare e dell'attività peristaltica, ritardando così lo svuotamento gastrico, inducendo distensione e innescando il riflesso del vomito.
3. La durata dell'anestesia può aiutare a prevedere il rischio di PONV del paziente, poiché la durata dell'anestesia descrive l'esposizione del paziente a stimoli emetogeni come anestetici volatili e oppioidi intraoperatori.

Farmaci antiemetici usati per trattare PONV:

1. La prima linea è classificata in tre classi: antagonisti della serotonina (es. ondansetron), corticosteroidi (ad es. desametasone) e antagonisti della dopamina (ad es. droperidolo) hanno un'efficacia simile contro PONV, con una riduzione del rischio relativo di circa il 25%. Inoltre, agiscono indipendentemente e, se usati in combinazione, hanno effetti additivi.

   Desametasone: può essere efficace nella prevenzione del PONV negli adulti e nei bambini. Rispetto ad altri farmaci operativi, il desametasone ha un'efficacia uguale o addirittura migliore nel ridurre l'incidenza di PONV e presenta anche i vantaggi di un basso costo e di un'efficacia più lunga. Il meccanismo dell'azione antiemetica del desametasone non è ancora del tutto noto. I recettori dei glucocorticoidi si trovano nel nucleo del tratto solitario, nel nucleo del rafe e nell'area postrema e sono tutti associati alla regolazione della nausea e del vomito. Il desametasone può influenzare il PONV modulando la neurotrasmissione o la densità del recettore in questi nuclei. Clinicamente, il desametasone come farmaco preventivo contro PONV non ha causato esito fatale; pertanto, è generalmente considerato un antiemetico efficace e sicuro. Tuttavia, il suo utilizzo a questo proposito può portare a effetti avversi, principalmente iperglicemia postoperatoria e infezione.

2. La seconda linea è Cyclizine: un antagonista H1 dell'istamina somministrato per via orale o parenterale per il controllo della nausea e del vomito postoperatori e indotti da farmaci e nella cinetosi. inoltre, è stato utilizzato nella gestione delle vertigini nelle malattie che colpiscono l'apparato vestibolare. Sebbene il meccanismo mediante il quale la ciclizina esercita i suoi effetti antiemetici e antivertigini non sia stato completamente chiarito, le sue proprietà anticolinergiche centrali sono parzialmente responsabili. Possiede anche effetti anticolinergici, antistaminici, depressivi del sistema nervoso centrale e anestetici locali. la ciclizina viene metabolizzata nel suo derivato N-demetilato, norciclizina, che ha poca attività antistaminica rispetto alla ciclizina.