Adenozyna kontra werapamil w leczeniu częstoskurczu nadkomorowego po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych

Pisemną świadomą zgodę uzyskano od każdego pacjenta. To prospektywne, podwójnie ślepe badanie kliniczne w grupach równoległych przeprowadzono u 268 pacjentów. Zastosowano następujące kryteria włączenia: (1) RCT; (2) dorośli (wiek: 65-70 lat) w II i III stanie fizycznym według ASA, zakwalifikowani do planowego izolowanego CABG; (3) zastosowanie adenozyny w porównaniu z werapamilem w leczeniu pooperacyjnego częstoskurczu nadkomorowego; (4) skuteczność była obowiązkowym pomiarem wyniku; (5) Frakcja wyrzutowa 50-60%; (6) Brak jakichkolwiek współistniejących chorób lub przebytego zawału mięśnia sercowego. Pacjenta z upośledzoną perfuzją mózgową, niestabilnością hemodynamiczną wykluczono arytmie inne niż PSVT.

Zarządzanie znieczuleniem zostało ustandaryzowane, aby zminimalizować wpływ rodzaju środka znieczulającego na hemodynamikę. Premedykację midazolamem ograniczono do maksymalnej dawki 0,05 mg/kg mc. Znieczulenie indukowano 12 μg/kg fentanylu, 5-7 mg/kg tiopentalu sodowego i 0,15 mg/kg pankuronium i podtrzymywano 1-2,0% izofluran. Tętno i ciśnienie krwi utrzymywały się w granicach 20% wartości wyjściowych. Antykoagulację uzyskano za pomocą heparyny w dawce 300 U/kg podanej do prawego przedsionka w celu utrzymania aktywowanego czasu krzepnięcia powyżej 480 s. Bypass krążeniowo-oddechowy (CPB) przeprowadzono za pomocą nieokluzyjnych pomp rolkowych, oksygenatorów membranowych, filtracji linii tętniczej i zatrzymania hiperkaliemii wzbogaconej zimną krwią. Obwód CPB zalano 1,8 l roztworu Ringera z mleczanem i 50 ml 20% mannitolu. Leczenie CPB obejmowało ogólnoustrojową hipotermię (do temperatury w przełyku 32°C) podczas zaciskania krzyżowego aorty, docelowe średnie ciśnienie perfuzji między 60 a 80 mmHg oraz szybkość przepływu przez pompę 2,2 l/min/m2. Ochronę mięśnia sercowego uzyskano dzięki kardioplegii z zimną krwią poprzedzającą. W linii perfuzji tętniczej zastosowano filtr 32 μm (Avecor Affinity, Minneapolis, MN, USA). Przed oddzieleniem od CPB pacjentów ogrzewano do temperatury 36-37°C. Po oddzieleniu od CPB heparynę zneutralizowano siarczanem protaminy i 1 mg/100 U heparyny, aby osiągnąć aktywowany czas krzepnięcia w granicach 10% linii podstawowej. Wszyscy chorzy po operacji zostali przeniesieni na OIT.

Pacjenci zostali losowo przydzieleni do grup adenozynowych lub werapamilowych (kontrolnych) zgodnie z wygenerowanym komputerowo kodem randomizacji, ze stosunkiem alokacji 1:1. Nieprzezroczyste zapieczętowane koperty przygotowano zgodnie z harmonogramem randomizacji i zostały otwarte przez klinicystę niezaangażowanego w żadną część badania. Po przybyciu na OIT u wszystkich pacjentów wdrożono ujednolicony protokół opieki pooperacyjnej przez dobrze wyszkolone pielęgniarki pod nadzorem 1:1 oraz konsultantów OIT. Badane leki zostały obliczone i przygotowane przez pielęgniarki OIT, które nie były częścią zespołu badawczego. Zarówno oceniający punkt końcowy wyników, jak i pacjenci byli zaślepieni na temat badanych leków. Wszyscy pracownicy byli zaślepieni co do przydziału leczenia, z wyjątkiem konsultanta OIOM i rezydenta, którzy nie byli częścią zespołu badawczego.

Aby zapewnić zaślepienie podawania badanego leku, fiolki z lekiem przechowywano w nieprzezroczystych torebkach. Torby próbne zostały zaślepione i oznaczone unikalnym numerem. Przydział leków próbnych został określony przez internetowy system randomizacji poprzez przydział numeru worka.

W grupie adenozyny chorzy otrzymywali dożylnie adenozynę 6 mg w bolusie i odczekali 2 minuty, w przypadku braku powrotu rytmu zatokowego podawano kolejny bolus adenozyny dożylnie 12 mg, w przypadku utrzymywania się częstoskurczu nadkomorowego chorego przestawiano na werapamil. W grupie otrzymującej werapamil pacjenci otrzymywali dożylnie 5 mg werapamilu powoli przez 2 minuty, a następnie drugą dawkę dożylną 5 mg w bolusie 10 minut po dawce początkowej w przypadku utrzymywania się częstoskurczu nadkomorowego (SVT). Jeśli SVT utrzymywało się, pacjenta przestawiano na adenozynę.

Wszyscy pacjenci byli rutynowo ekstubowani, gdy uznano to za właściwe klinicznie zgodnie z lokalnym protokołem OIOM, przez personel OIOM, gdy pacjent był w stanie utrzymać spontaniczny oddech przez 48 godzin, zgodnie z normalnymi parametrami odstawiania od piersi, po czym zachęcano ich do siedzenia na krześle i mobilizować przy pomocy świadczeniodawców na OIT, wówczas fizjoterapeuta stał się odpowiedzialny za poprawę mobilności i rehabilitację pacjentów aż do wypisu ze szpitala. Skurczowe ciśnienie krwi i częstość akcji serca monitorowano w sposób ciągły podczas podawania leku i 30 minut po przejściu do rytmu zatokowego.