Skuteczność tiosiarczanu sodu w bólu barku w zwapniającym zapaleniu ścięgien stożka rotatorów

Zwapniałe zapalenie ścięgien stożka rotatorów jest jedną z najczęstszych przyczyn bólu barku. Charakteryzuje się odkładaniem kryształów fosforanu wapnia w stożku rotatorów. Jej patogeneza i etiologia pozostaje niejasna, a mechanizmy prowadzące do tej patologicznej mineralizacji są nadal w dużej mierze nieznane. Zaburzenie to może prowadzić do przewlekłych dolegliwości bólowych podczas wykonywania codziennych lub zawodowych czynności oraz do ograniczenia zakresu ruchu. Podczas choroby może dojść do samoistnej resorpcji z migracją kryształów apatytu do kaletki podbarkowej, powodując silny ból i ograniczenie ruchu. Czynniki związane z rozwojem objawów są nadal niejasne, chociaż wykazano, że rozmiar i obecność zapalenia kaletki w badaniach obrazowych są związane z bólem.

Płukanie przezskórne pod kontrolą USG (UGPL lub barbotaż lub irygacja) w przypadku tendinopatii zwapniającej jest wskazane, gdy zawiodły metody leczenia zachowawczego (fizjoterapia, niesteroidowe leki przeciwzapalne). Na tym etapie można również omówić terapię pozaustrojową falą uderzeniową (ESWT) lub podbarkową iniekcję kortykosteroidów. Jednak niedawna metaanaliza sieci wykazała, że ​​UGPL może być leczeniem z wyboru w porównaniu z innymi opcjami niechirurgicznymi, takimi jak ESWT lub SAI. Artroskopowe usunięcie złogów zwapniających jest traktowane jako terapia drugiego rzutu po niepowodzeniu UGPL lub EWST.

Skuteczność UGPL zależy od rodzaju zwapnień. Osady wapienne można rozróżnić na twarde zwapnienia, zwykle gęste na zdjęciu rentgenowskim z cieniem akustycznym na USG, oraz miękkie zwapnienia, o bardziej niejednorodnych lub słabych konturach bez cienia akustycznego. W niektórych badaniach zaobserwowano niepowodzenie tylko u pacjentów z gęstymi i jednorodnymi zwapnieniami typu A zgodnie z klasyfikacją Molé, a także wykazano, że rokowanie po igłowaniu i/lub ESWT będzie gorsze w przypadku gęstych zwapnień, z zaledwie 30% skuteczności w porównaniu do 61 % u pacjentów z miękkim zwapnieniem. Te awarie są w większości przypadków wyjaśnione utrzymywaniem się osadu wapiennego. Zgodnie z tym stwierdzono dodatnią korelację między zmniejszaniem się wielkości zwapnień a oceną bólu w czasie; w miarę zmniejszania się zwapnień ból stawał się mniej intensywny.

Obecnie stosuje się kilka metod ułatwiających usuwanie zwapnień. Wykazano, że płukanie ciepłą solą fizjologiczną podgrzaną do 42°C skraca czas zabiegu i poprawia rozpuszczanie zwapnień. W innym badaniu z randomizacją i grupą kontrolną niedawno wykazano, że płukanie za pomocą 2 igieł również skróciło procedurę w przypadku twardych zwapnień. Jednak żadne z tych badań nie wykazało wpływu na szybkość eliminacji zwapnień. Dlatego potrzebne są inne strategie leczenia twardego zwapnienia stożka rotatorów.

Tiosiarczan sodu (STS) (Na2S2O3) jest stosowany przede wszystkim w zapobieganiu i leczeniu zatruć cyjankiem. Dożylny STS jest również stosowany poza wskazaniami do leczenia kalcyfilaksji, co prowadzi do znacznego zmniejszenia zwapnień tkanek miękkich i naczyń. Jednak jego ogólnoustrojowe stosowanie może być ograniczone przez działania niepożądane, takie jak zaburzenia żołądkowo-jelitowe, kwasica metaboliczna i przeciążenie sodem. W ten sposób opracowano alternatywne podejścia lokalne. Ostatnie doniesienia wykazały zainteresowanie miejscowego MTM w leczeniu wapnicy, wapnicy nowotworowej związanej z chorobą tkanki łącznej, rzekomej niedoczynności przytarczyc lub hiperfosfatemicznej rodzinnej wapnicy nowotworowej. Na przykład codzienne stosowanie miejscowego MTM na zmiany zwapniałe u pacjentów z rodzinną wapnicą guza hiperfosfatemicznego doprowadziło do ich zmniejszenia po 5 miesiącach leczenia. Miejscowe stosowanie MTM wykazało również działanie przeciwzapalne u pacjentów z wapnieniem skóry wtórnym do choroby tkanki łącznej i popromiennego zapalenia skóry. Ponieważ mało prawdopodobne jest osiągnięcie głębszych złogów zwapnień za pomocą miejscowych środków terapeutycznych, niektórzy autorzy wykonywali wstrzyknięcia STS do zmian chorobowych u pacjentów z miejscową kalcyfilaksją skórną. Zaobserwowali całkowite wyleczenie owrzodzeń i remisję choroby z jedynie przejściowym miejscowym dyskomfortem podczas wstrzykiwania. Pomimo tych obiecujących wyników, dokładne mechanizmy, dzięki którym STS jest w stanie rozpuszczać zwapnienia pozamaciczne, pozostają nadal niejasne.

Niedawno jedno badanie wykazało, że MTM był dobrze tolerowany i nie występowały żadne skutki uboczne podczas przezskórnego płukania zwapniałych tendinopatii pod kontrolą USG.

Te wstępne wyniki skłoniły nas do zbadania zainteresowania STS leczeniem zwapniającego zapalenia ścięgien. Ponieważ gęste zwapnienia wiążą się z większym ryzykiem niepowodzenia UGPL, badacze wybiorą pacjentów do wykonania płukania, a następnie doogniskowego wstrzyknięcia STS. Celem naszej pracy jest ocena skuteczności płukania tiosiarczanem sodu w leczeniu bólu barku w przebiegu wapniejącego zapalenia ścięgien. badacze ocenią również jego wpływ na objawy kliniczne i radiograficzną ewolucję złogów wapnia i postawią hipotezę, że tiosiarczan sodu byłby dobrze tolerowany i przyspieszył eliminację złogów wapnia u pacjentów z gęstymi zwapnieniami.

METODY Obecne badanie jest prospektywnym, monocentrycznym, otwartym badaniem fazy II w jednej grupie.

Badana populacja Badaczami będą pacjenci skierowani na oddział reumatologii w celu leczenia bólu barku zwapnionego zapalenia ścięgien. Kryteria włączenia są następujące: wiek powyżej 18 lat; ból przez ponad 3 miesiące; nasilenie objawów przy czynnościach powyżej poziomu barków; co najmniej jeden z 3 następujących pozytywnych testów klinicznych (Yocum, Hawkins, Neer); zwapnienie > 5 mm na standardowym radiogramie przednio-tylnym (AP). Uwzględnione zostanie tylko zwapnienie typu A zgodnie z klasyfikacją Molé. Kryteriami wykluczającymi będą: alergia na pirosiarczyn sodu, astma, przewlekła choroba nerek (klirens kreatyniny).

Wyjściowa ocena kliniczna, radiologiczna i ultrasonograficzna Badacze rejestrują główne cechy demograficzne: historię medyczną, zawód, dominującą rękę, obecność bólu nocnego i dnia wolnego od pracy z powodu bólu barku. Zarejestrowany zostanie również ból VAS w spoczynku i podczas aktywności, zakres ruchu barku, wynik DASH i wynik VAS jakości życia EQ5D. Wykonane zostanie zdjęcie rentgenowskie chorego barku (projekcja przednio-tylna w pozycji neutralnej, rotacja wewnętrzna i zewnętrzna oraz projekcja bocznej łopatki). Typy zwapnień zostaną sklasyfikowane według Molé i wsp. (A: gęste, dobrze zdefiniowane i ograniczone; B: gęste, dobrze zdefiniowane i segmentowane; C: przezroczyste i niejednorodne). Powierzchnia zwapnienia zostanie zmierzona w widoku, w którym zwapnienie wydaje się największe. Ten sam widok będzie używany do wszystkich pomiarów podczas obserwacji. Na tym samym widoku zostanie oceniona gęstość złoża. Wszystkie pomiary będą wykonywane przez doświadczonego reumatologa (z 35-letnim doświadczeniem w klinicznej ocenie radiologicznej) zaślepionego ze stanu klinicznego (ABV).

Ocena USG dotkniętego barku zostanie przeprowadzona za pomocą GE LogiS8 z sondą liniową 6-15 MHz. Badacze będą rejestrować maksymalne rozmiary osadu wapiennego w widoku osiowym i podłużnym. Zwapniałe blaszki barkowe zostaną podzielone na 4 typy w oparciu o ich morfologię, jak opisano wcześniej. Łukowaty (łuk echogeniczny .z wyraźne cieniowanie); 2. Rozdrobnione lub punkcikowate (co najmniej 2 oddzielone echogeniczne plamki lub blaszki) z zacienieniem); 3. Fragmentaryczne lub punktowe bez cieniowania; 4. Guzkowy (guzek echogeniczny bez cienia). Zarejestrowana zostanie obecność zapalenia kaletki (>2 mm pogrubienie SAB) i sygnał dopplera mocy w zwapnieniu i wokół niego. W przypadku obrazowania power Doppler częstotliwość powtarzania impulsów zostanie ustawiona na 2,4 cm/s, a wzmocnienie koloru na najbardziej czułym poziomie przed pojawieniem się szumu. Intensywność sygnału przepływu kolorów będzie oceniana w skali od 0 do 3, gdzie 0 oznacza brak sygnału, 1 = łagodny (słaby, punktowy sygnał przepływu kolorów), 2 = umiarkowany (kilka sygnałów przepływu kolorów przypominających pręciki), i 3 = poważne (wiele sygnałów przypominających pręciki lub liniowych przepływów kolorów).

Interwencja Wszyscy pacjenci będą poddawani podstawowej ocenie klinicznej, rentgenowskiej i USG przez reumatologów z 11-letnim i 5-letnim doświadczeniem w interwencjach kierowanych przez US. Pacjenci będą z techniką pojedynczej igły pod kontrolą US. Po sterylnym przygotowaniu zostanie wykonane znieczulenie miejscowe pod kontrolą USG. Łącznie 10 ml 1% lidokainy zostanie wstrzyknięte w tkankę podskórną, kaletkę podbarkową i na powierzchnię złogów zwapniających. Do zabiegu zostanie użyta igła pediatryczna 21 G, aby zapobiec zatykaniu się igły przez zwapniałe szczątki. Istotnie, wprowadzenie igły wraz z mandrynem zapobiega zatykaniu się igły. Gdy końcówka igły znajdzie się w zwapnieniu, mandryn zostanie usunięty i można rozpocząć płukanie. Gdy w strzykawce można będzie stwierdzić cofanie się materiału zwapniającego, przepłukanie osadu zostanie przeprowadzone przy użyciu 25% tiosiarczanu sodu: w strzykawce zostanie przygotowana objętość 1 ml tiosiarczanu sodu, a następnie zostanie przeprowadzony napęd i aspiracja. Procedura będzie powtarzana, aż przepływ wsteczny stanie się czysty. Na koniec zabiegu do złoża wapiennego zostanie wstrzyknięty 1 ml (250 mg) tiosiarczanu. Na koniec do SAB wstrzykuje się 1,5 ml metyloprednizolonu.

Tuż po zabiegu zostanie wykonane zdjęcie rentgenowskie barku. Pacjenci będą leczeni diklofenakiem (75 mg LP dwa razy dziennie) i paracetamolem (1000 mg, 4 razy dziennie) przez 48 godzin, a następnie tylko w razie potrzeby. Rutynowe korzystanie z barku będzie dozwolone bez ograniczeń, a wszyscy pacjenci będą mieli tydzień wolnego od pracy.

Wizyty kontrolne Wszyscy pacjenci będą mieli wizyty kontrolne po 1 tygodniu, 1 miesiącu i 3 miesiącach po interwencji. W każdym punkcie czasowym rejestrowany będzie ból VAS w spoczynku i podczas aktywności, zakres ruchu barku i wynik DASH. Rejestrowany będzie również wynik VAS jakości życia EQ5D. Rentgen dotkniętego barku zostanie wykonany w każdym punkcie czasowym i oceniony zgodnie z wcześniejszym opisem. Należy zachować ostrożność, aby użyć dokładnie tych samych ustawień (mAs;kV), aby umożliwić właściwe porównanie osadu wapnia pomiędzy każdą oceną. Ewolucja osadu wapnia zostanie oceniona przy użyciu półilościowego wyniku w następujący sposób: 0: brak zmian lub minimalne zmiany; 1: zmniejszenie wielkości zwapnień o mniej niż 50%; 2: zmniejszenie zwapnień między 50 a 90%; 3: ponad 90% zmniejszenie wielkości lub zniknięcie zwapnień. Powierzchnia zwapnień będzie mierzona w tym samym widoku, co na linii bazowej. USG dotkniętego barku zostanie wykonane zgodnie z wcześniejszym opisem.