Efficacité du thiosulfate de sodium dans la douleur à l'épaule dans la tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs

La tendinite calcifique de la coiffe des rotateurs est l'une des causes les plus fréquentes de douleur à l'épaule. Elle se caractérise par un dépôt de cristaux de phosphate de calcium dans la coiffe des rotateurs. Sa pathogenèse et son étiologie restent floues et les mécanismes conduisant à cette minéralisation pathologique sont encore largement méconnus. Ce trouble peut entraîner une douleur chronique lors d'activités quotidiennes ou professionnelles et une restriction des amplitudes articulaires. Au cours de la maladie, une résorption spontanée peut se produire avec migration de cristaux d'apatite dans la bourse sous-acromiale provoquant une douleur intense et une restriction des mouvements. Les facteurs associés au développement des symptômes ne sont toujours pas clairs bien que la taille et la présence d'une bursite à l'imagerie se soient avérées associées à la douleur.

Le lavage percutané échoguidé (UGPL ou barbotage ou irrigation) des tendinopathies calcifiantes est indiqué en cas d'échec des traitements conservateurs (kinésithérapie, anti-inflammatoires non stéroïdiens). A ce stade, une thérapie par ondes de choc extracorporelles (ESWT) ou une injection sous-acromiale de corticoïdes peuvent également être discutées. Cependant, une récente méta-analyse en réseau a montré que l'UGPL pourrait être le traitement de choix par rapport aux autres options non chirurgicales telles que l'ESWT ou le SAI. L'ablation arthroscopique du dépôt calcifiant est considérée comme un traitement de deuxième intention après échec de l'UGPL ou de l'EWST.

L'efficacité de l'UGPL dépend du type de calcification. Les dépôts calciques peuvent être différenciés en calcifications dures, généralement denses aux rayons X avec une ombre acoustique aux échographies, et en calcifications molles, avec des contours plus hétérogènes ou faibles sans ombre acoustique. Certaines études n'ont observé d'échec que chez des patients présentant une calcification dense et homogène de type A selon la Classification Molé et ont également montré que les résultats après aiguilletage et/ou ESWT seront moins bons en cas de calcifications denses, avec seulement 30% de succès contre 61 % chez les patients présentant des calcifications molles. Ces échecs s'expliquent la plupart du temps par la persistance du dépôt calcifiant. Dans cette optique, il a été trouvé une corrélation positive entre la diminution de la taille de la calcification et le score de douleur au fil du temps ; à mesure que la calcification diminuait, la douleur devenait moins intense.

Plusieurs approches sont actuellement utilisées pour faciliter l'extraction de la calcification. Il a été démontré qu'un lavage avec une solution saline chaude chauffée à 42°C réduisait la durée de la procédure et améliorait la dissolution des calcifications. Une autre étude contrôlée randomisée a récemment rapporté que le lavage avec une approche à 2 aiguilles raccourcissait également la procédure en cas de calcification dure. Cependant, aucune de ces études n'a montré d'impact sur le taux d'élimination des calcifications. D'autres stratégies sont donc nécessaires pour traiter les calcifications dures de la coiffe des rotateurs.

Le thiosulfate de sodium (STS) (Na2S2O3) est principalement utilisé pour prévenir et traiter l'empoisonnement au cyanure. Le STS intraveineux est également utilisé hors AMM pour traiter la calciphylaxie, entraînant une diminution significative des calcifications des tissus mous et vasculaires. Cependant, son utilisation systémique peut être limitée par des effets indésirables, tels que des troubles gastro-intestinaux, une acidose métabolique et une surcharge en sodium. Ainsi, des approches locales alternatives ont été développées. Des rapports récents ont montré l'intérêt du STS topique dans le traitement de la calciphylaxie, de la calcinose tumorale associée à une connectivite, de la pseudohypoparathyroïdie ou de la calcinose tumorale familiale hyperphosphatémique. Par exemple, une application quotidienne de STS topique sur les lésions calcifiantes de patients atteints de calcinose tumorale familiale hyperphosphatémique a entraîné leur diminution après 5 mois de traitement. L'application topique de STS a également montré un effet anti-inflammatoire chez les patients atteints de calcinose cutanée secondaire à une maladie du tissu conjonctif et à une radiodermite. Étant donné qu'il est peu probable que des dépôts calcifiants plus profonds soient atteints par des agents thérapeutiques topiques, certains auteurs ont effectué des injections intralésionnelles de STS chez des patients présentant une calciphylaxie cutanée localisée. Ils ont observé une cicatrisation complète des ulcères et une rémission de la maladie avec seulement une gêne localisée transitoire lors de l'injection. Malgré ces résultats prometteurs, les mécanismes exacts par lesquels le STS est capable de dissoudre les calcifications ectopiques restent encore flous.

Récemment, une étude a montré que le STS était bien toléré sans effet secondaire lors du lavage percutané échoguidé d'une tendinopathie calcifiante.

Ces résultats préliminaires nous ont amenés à étudier l'intérêt du STS dans le traitement des tendinites calcifiantes. Les calcifications denses étant associées à un risque plus élevé d'échec de l'UGPL, les chercheurs sélectionneront des patients pour effectuer un lavage suivi d'une injection intralésionnelle de STS. L'objectif de notre étude est d'évaluer l'efficacité du lavage au thiosulfate de sodium dans le traitement des douleurs à l'épaule dans les tendinites calcifiantes. les chercheurs évalueront également son effet sur les symptômes cliniques et l'évolution radiographique du dépôt calcifiant et émettront l'hypothèse que le thiosulfate de sodium serait bien toléré et accélérerait l'élimination du dépôt calcifiant chez les patients présentant des calcifications denses.

MÉTHODES La présente étude est une étude prospective, monocentrique, de phase II, à groupe unique, en ouvert.

Population étudiée Les investigateurs incluront des patients adressés au service de rhumatologie pour le traitement d'une tendinite calcifiante douloureuse à l'épaule. Les critères d'inclusion sont les suivants : âge supérieur à 18 ans ; douleur depuis plus de 3 mois; aggravation des symptômes avec des activités au-dessus du niveau des épaules ; au moins un des 3 tests cliniques suivants de conflit positif (Yocum, Hawkins, Neer) ; calcification > 5 mm sur les radiographies standard de face (AP). Seules les calcifications de type A selon la classification Molé seront incluses. Les critères d'exclusion seront : allergie au métabisulfite de sodium, asthme, maladie rénale chronique (clairance de la créatinine

Bilan clinique, radiologique et échographique de base Les enquêteurs relèveront les principales caractéristiques démographiques : antécédents médicaux, profession, main dominante, présence de douleurs nocturnes et jour d'arrêt de travail pour douleur à l'épaule. La douleur EVA au repos et pendant les activités, l'amplitude des mouvements de l'épaule, le score DASH et le score EVA de la qualité de vie EQ5D seront également enregistrés. Une radiographie de l'épaule atteinte sera réalisée (vue antéropostérieure en rotation neutre, interne et externe et vue latérale de l'omoplate). Les types de calcifications seront classés selon Molé et al (A : dense, bien défini et circonscrit ; B : dense, bien défini et segmenté ; C : transparent et non homogène). La surface de la calcification sera mesurée sur la vue où la calcification apparaît la plus grande. La même vue sera utilisée pour toutes les mesures pendant le suivi. La densité du dépôt sera évaluée sur la même vue. Toutes les mesures seront réalisées par un rhumatologue expérimenté (ayant 35 ans d'expérience dans l'évaluation radiologique clinique) en aveugle du statut clinique (ABV).

L'évaluation américaine de l'épaule affectée sera effectuée à l'aide d'un GE LogiS8 à l'aide d'une sonde linéaire de 6 à 15 MHz. Les enquêteurs enregistreront la taille maximale du dépôt calcique en vue axiale et longitudinale. Les plaques d'épaule calcifiées seront classées en 4 types en fonction de leur morphologie, comme décrit précédemment. En forme d'arc (un arc échogène .avec ombrage clair); 2. Fragmenté ou ponctué (au moins 2 taches ou plaques échogènes séparées) avec ombrage); 3. Fragmenté ou ponctué sans ombrage ; 4. Nodulaire (un nodule échogène sans ombrage). La présence d'une bursite (> 2 mm d'épaississement du SAB) et le signal Doppler puissance dans et autour de la calcification seront enregistrés. Pour l'imagerie Doppler puissance, la fréquence de répétition des impulsions sera fixée à 2,4 cm/s et le gain de couleur au niveau le plus sensible avant l'apparition du bruit. L'intensité du signal de flux de couleur sera graduée sur une échelle de 0 à 3, où 0 représente l'absence de signal, 1 = doux (signal de flux de couleur faible, semblable à un point), 2 = modéré (quelques signaux de flux de couleur en forme de tige), et 3 = sévère (signaux de flux de couleurs multiples en forme de bâtonnets ou linéaires).

Intervention Tous les patients subiront une évaluation clinique, radiographique et échographique de base par des rhumatologues ayant 11 ans et 5 ans d'expérience dans les interventions échographiques et guidées par échographie. Les patients seront avec une technique à aiguille unique guidée par US. Après préparation stérile, une anesthésie locale sera réalisée sous contrôle américain. Un total de 10 mL de lidocaïne 1 % sera injecté dans les tissus sous-cutanés, la bourse sous-acromiale et sur la surface du dépôt calcifié. Une aiguille spinale pédiatrique de 21 G sera utilisée pour la procédure afin d'empêcher le colmatage de l'aiguille par des débris calcifiants. En effet, l'introduction de l'aiguille avec le stylet évite que l'aiguille ne se bouche. Une fois que la pointe de l'aiguille sera à l'intérieur de la calcification, le stylet sera retiré et le lavage pourra commencer. Lorsqu'un reflux de matériel calcifiant pourra être identifié dans la seringue, un lavage du dépôt sera réalisé au thiosulfate de sodium 25 % : un volume de 1 mL de thiosulfate de sodium sera préparé dans une seringue et une propulsion et une aspiration successives seront réalisées. La procédure sera répétée jusqu'à ce que le reflux devienne clair. A la fin de la procédure 1 mL (250 mg) de thiosulfate sera injecté à l'intérieur du dépôt calcifiant. Enfin, 1,5 mL de méthylprednisolone seront injectés dans le SAB.

Une radiographie de l'épaule sera effectuée juste après la procédure. Les patients seront traités par diclofénac (75 mg LP deux fois par jour) et paracétamol (1000 mg, 4 fois par jour) pendant 48 heures puis seulement si nécessaire. L'utilisation courante de l'épaule sera autorisée sans restriction et tous les patients auront une semaine d'arrêt de travail.

Suivi Tous les patients auront des visites de suivi à 1 semaine, 1 mois et 3 mois après l'intervention. À chaque instant, la douleur EVA au repos et pendant les activités, l'amplitude des mouvements de l'épaule et le score DASH seront enregistrés. Le score EVA de qualité de vie EQ5D sera également enregistré. Une radiographie de l'épaule affectée sera effectuée à chaque instant et évaluée comme décrit précédemment. On veillera à utiliser exactement les mêmes paramètres (mAs;kV) pour permettre une comparaison appropriée du dépôt calcique entre chaque évaluation. L'évolution du dépôt calcifiant sera évaluée à l'aide d'un score semi-quantitatif comme suit : 0 : aucun changement ou changements minimes ; 1 : diminution de la taille de la calcification inférieure à 50 % ; 2 : diminution de la calcification entre 50 et 90 % ; 3 : diminution de plus de 90 % de la taille ou disparition de la calcification. La surface de la calcification sera mesurée sur la même vue qu'au départ. L'échographie de l'épaule affectée sera effectuée comme décrit précédemment.