Eficácia do tiossulfato de sódio na dor no ombro na tendinite calcária do manguito rotador

A tendinite cálcica do manguito rotador é uma das causas mais comuns de dor no ombro. É caracterizada pela deposição de cristais de fosfato de cálcio no manguito rotador. Sua patogênese e etiologia permanecem obscuras e os mecanismos que levam a essa mineralização patológica ainda são amplamente desconhecidos. Esse distúrbio pode levar a uma dor crônica durante as atividades diárias ou profissionais e a uma restrição da amplitude de movimento. Durante a doença, pode ocorrer reabsorção espontânea com migração de cristais de apatita para a bolsa subacromial causando dor intensa e restrição de movimento. Os fatores associados ao desenvolvimento dos sintomas ainda não estão claros, embora o tamanho e a presença de uma bursite na imagem tenham demonstrado estar associados à dor.

A lavagem percutânea guiada por ultrassom (UGPL ou barbotagem ou irrigação) da tendinopatia calcária é indicada quando os tratamentos conservadores (fisioterapia, anti-inflamatórios não esteroidais) falharam. Nesta fase, a terapia extracorpórea por ondas de choque (ESWT) ou a injeção subacromial de corticosteroides também podem ser discutidas. No entanto, uma meta-análise de rede recente mostrou que UGPL poderia ser o tratamento de escolha em comparação com outras opções não cirúrgicas, como ESWT ou SAI. A remoção artroscópica do depósito calcificado é considerada uma terapia de segunda linha após falha de UGPL ou EWST.

A eficácia do UGPL depende do tipo de calcificação. Os depósitos calcários podem ser diferenciados em calcificações duras, geralmente densas ao raio X com sombra acústica na US, e calcificações moles, com contornos mais heterogêneos ou tênues sem sombra acústica. Alguns estudos observaram falha apenas em pacientes com calcificação densa e homogênea tipo A de acordo com a Classificação de Molé e também mostraram que o resultado após agulhamento e/ou ESWT será pior em caso de calcificações densas, com apenas 30% de sucesso em comparação com 61 % em pacientes com calcificação mole. Essas falhas são explicadas na maioria das vezes pela persistência do depósito calcário. Em consonância com isso, foi encontrada uma correlação positiva entre a diminuição do tamanho da calcificação e o escore de dor ao longo do tempo; à medida que a calcificação diminuía, a dor tornava-se menos intensa.

Várias abordagens são usadas atualmente para facilitar a extração da calcificação. Foi demonstrado que a lavagem com solução salina aquecida a 42°C reduziu a duração do procedimento e melhorou a dissolução da calcificação. Outro estudo controlado randomizado relatou recentemente que a lavagem com abordagem de 2 agulhas também encurtou o procedimento em calcificação dura. No entanto, nenhum desses estudos mostrou impacto na taxa de eliminação da calcificação. Portanto, outras estratégias são necessárias para tratar a calcificação dura do manguito rotador.

O tiossulfato de sódio (STS) (Na2S2O3) é usado principalmente para prevenir e tratar envenenamento por cianeto. O STS intravenoso também é usado off-label para tratar a calcifilaxia, levando a uma diminuição significativa das calcificações vasculares e dos tecidos moles. No entanto, seu uso sistêmico pode ser limitado por efeitos adversos, como distúrbios gastrointestinais, acidose metabólica e sobrecarga de sódio. Assim, abordagens locais alternativas foram desenvolvidas. Relatórios recentes mostraram o interesse do STS tópico no tratamento de calcifilaxia, calcinose tumoral associada a doença do tecido conjuntivo, pseudo-hipoparatireoidismo ou calcinose tumoral familiar hiperfosfatêmica. Por exemplo, uma aplicação diária de STS tópico nas lesões calcificadas de pacientes com calcinose tumoral familiar hiperfosfatêmica levou à sua diminuição após 5 meses de tratamento. A aplicação tópica de STS também demonstrou efeito anti-inflamatório em pacientes com calcinose cutânea secundária a doença do tecido conjuntivo e radiodermatite. Como é improvável que depósitos calcificados mais profundos sejam atingidos por agentes terapêuticos tópicos, alguns autores realizaram injeções intralesionais de STS em pacientes com calcifilaxia cutânea localizada. Eles observaram uma cura completa das úlceras e remissão da doença com apenas desconforto localizado transitório durante a injeção. Apesar desses resultados promissores, os mecanismos exatos pelos quais o STS é capaz de dissolver as calcificações ectópicas ainda não estão claros.

Recentemente, um estudo mostrou que o STS foi bem tolerado sem nenhum efeito colateral ocorrendo durante a lavagem percutânea guiada por ultrassom da tendinopatia calcificada.

Esses resultados preliminares nos levaram a estudar o interesse do STS no tratamento da tendinite calcária. Como calcificações densas estão associadas a maior risco de falha de UGPL, os investigadores selecionarão pacientes para realizar uma lavagem seguida de uma injeção intralesional de STS. O objetivo do nosso estudo é avaliar a eficácia da lavagem com tiossulfato de sódio no tratamento da dor no ombro na tendinite calcária. os investigadores também avaliarão seu efeito nos sintomas clínicos e na evolução radiográfica do depósito calcário e levantarão a hipótese de que o tiossulfato de sódio seria bem tolerado e aceleraria a eliminação do depósito calcário em pacientes com calcificações densas.

MÉTODOS O presente estudo é prospectivo, monocêntrico, fase II, grupo único, estudo aberto.

População do estudo Os investigadores incluirão pacientes encaminhados ao departamento de reumatologia para o tratamento de uma tendinite calcária por dor no ombro. Os critérios de inclusão são os seguintes: idade superior a 18 anos; dor por mais de 3 meses; piora dos sintomas com atividades acima do nível do ombro; mínimo um dos 3 testes clínicos positivos de impacto (Yocum, Hawkins, Neer); calcificação > 5 mm de tamanho nas radiografias anteroposteriores (AP) padrão. Só serão incluídas as calcificações do tipo A segundo a Classificação de Molé. Os critérios de exclusão serão: alergia ao metabissulfito de sódio, asma, doença renal crônica (depuração de creatinina

Avaliação clínica, radiológica e ultrassonográfica inicial Os investigadores registrarão as principais características demográficas: histórico médico, ocupação, mão dominante, presença de dor noturna e afastamento do trabalho por causa da dor no ombro. Dor VAS em repouso e durante atividades, amplitude de movimento do ombro, pontuação DASH e pontuação VAS de qualidade de vida EQ5D também serão registrados. Será realizada radiografia do ombro acometido (visão anteroposterior em neutro, rotação interna e externa e visão lateral da escápula). Os tipos de calcificações serão classificados de acordo com Molé at al (A: densa, bem definida e circunscrita; B: densa, bem definida e segmentada; C: transparente e não homogênea). A superfície da calcificação será medida na vista onde a calcificação aparece maior. A mesma visualização será usada para todas as medições durante o acompanhamento. A densidade do depósito será avaliada na mesma vista. Todas as medições serão feitas por um reumatologista experiente (com 35 anos de experiência em avaliação clínica radiológica) cego do estado clínico (ABV).

A avaliação do US do ombro afetado será realizada usando um GE LogiS8 usando uma sonda linear de 6-15 MHz. Os investigadores serão registrados o tamanho máximo do depósito cálcico em visão axial e longitudinal. As placas de ombro calcificadas serão classificadas em 4 tipos com base em sua morfologia, conforme descrito anteriormente. Em forma de arco (um arco ecogênico .com sombreamento claro); 2. Fragmentado ou pontilhado (pelo menos 2 manchas ou placas ecogênicas separadas) com sombreamento); 3. Fragmentado ou pontuado sem sombreamento; 4. Nodular (um nódulo ecogênico sem sombreamento). A presença de uma bursite (espessamento > 2 mm do SAB) e sinal de power Doppler dentro e ao redor da calcificação serão registrados. Para imagens de power Doppler, a frequência de repetição de pulso será definida em 2,4 cm/s e o ganho de cor no nível mais sensível antes do aparecimento de ruído. A intensidade do sinal de fluxo de cor será graduada em uma escala de 0 a 3, onde 0 representa nenhum sinal, 1 = leve (sinal de fluxo de cor fraco, semelhante a um ponto), 2 = moderado (alguns sinais de fluxo de cor semelhantes a bastões), e 3 = grave (vários sinais de fluxo de cores lineares ou semelhantes a bastões).

Intervenção Todos os pacientes serão submetidos a uma avaliação clínica, radiológica e ultrassonográfica inicial por reumatologistas com 11 anos e 5 anos de experiência em US e intervenções guiadas por US. Os pacientes estarão com uma técnica de agulha única guiada por US. Após preparo estéril, será realizada anestesia local sob orientação de US. Um total de 10 mL de lidocaína 1% será injetado no subcutâneo, na bolsa subacromial e sobre a superfície do depósito calcificado. Uma agulha espinhal pediátrica 21 G será usada para o procedimento para evitar o entupimento da agulha por detritos calcificados. De fato, a introdução da agulha com o estilete evita que a agulha fique entupida. Assim que a ponta da agulha estiver dentro da calcificação, o estilete será removido e a lavagem poderá começar. Quando for identificado refluxo de material calcário na seringa, será realizada a lavagem do depósito com tiossulfato de sódio 25 %: será preparado em uma seringa um volume de 1 mL de tiossulfato de sódio e serão realizadas propulsão e aspiração sucessivas. O procedimento será repetido até que o refluxo fique claro. Ao final do procedimento será injetado 1 mL (250 mg) de tiossulfato no interior do depósito calcário. Finalmente, 1,5 mL de metilprednisolona será injetado no SAB.

A radiografia do ombro será realizada logo após o procedimento. Os pacientes serão tratados com diclofenaco (75 mg LP duas vezes ao dia) e paracetamol (1.000 mg, 4 vezes ao dia) por 48 horas e somente se necessário. O uso rotineiro do ombro será permitido sem restrições e todos os pacientes tiveram uma semana de folga.

Acompanhamento Todos os pacientes terão visitas de acompanhamento em 1 semana, 1 mês e 3 meses após a intervenção. A cada momento, a dor VAS em repouso e durante as atividades, a amplitude de movimento do ombro e a pontuação DASH serão registradas. A pontuação VAS de qualidade de vida EQ5D também será registrada. A radiografia do ombro afetado será realizada a cada momento e avaliada conforme descrito anteriormente. Será tomado cuidado para usar exatamente as mesmas configurações (mAs;kV) para permitir uma comparação adequada do depósito de calcário entre cada avaliação. A evolução do depósito calcário será avaliada por meio de uma pontuação semi-quantitativa da seguinte forma: 0: nenhuma alteração ou alterações mínimas; 1: diminuição do tamanho da calcificação menor que 50%; 2: diminuição da calcificação entre 50 e 90%; 3: mais de 90% de diminuição do tamanho ou desaparecimento da calcificação. A superfície da calcificação será medida na mesma visualização da linha de base. O US do ombro afetado será realizado conforme descrito anteriormente.