Efficacia del tiosolfato di sodio nel dolore alla spalla nella tendinite calcifica della cuffia dei rotatori

La tendinite calcifica della cuffia dei rotatori è una delle cause più comuni di dolore alla spalla. È caratterizzato dalla deposizione di cristalli di fosfato di calcio nella cuffia dei rotatori. La sua patogenesi ed eziologia rimane poco chiara ei meccanismi che portano a questa mineralizzazione patologica sono ancora in gran parte sconosciuti. Questo disturbo può portare a un dolore cronico durante le attività quotidiane o professionali ea una limitazione del raggio di movimento. Durante la malattia, può verificarsi un riassorbimento spontaneo con la migrazione dei cristalli di apatite nella borsa subacromiale, causando forte dolore e limitazione dei movimenti. I fattori associati allo sviluppo dei sintomi non sono ancora chiari, sebbene sia stato dimostrato che le dimensioni e la presenza di una borsite all'imaging sono associate al dolore.

Il lavaggio percutaneo ecoguidato (UGPL o barbotage o irrigazione) della tendinopatia calcifica è indicato quando i trattamenti conservativi (fisioterapia, farmaci antinfiammatori non steroidei) hanno fallito. In questa fase si può anche discutere la terapia con onde d'urto extracorporee (ESWT) o l'iniezione subacromiale di corticosteroidi. Tuttavia, una recente meta-analisi di rete ha dimostrato che UGPL potrebbe essere il trattamento di scelta rispetto alle altre opzioni non chirurgiche come ESWT o SAI. La rimozione artroscopica del deposito calcifico è considerata una terapia di seconda linea dopo il fallimento di UGPL o EWST.

L'efficacia di UGPL dipende dal tipo di calcificazione. I depositi calcifici possono essere differenziati in calcificazioni dure, solitamente dense alla radiografia con ombra acustica all'ecografia, e calcificazioni molli, con contorni più eterogenei o deboli senza ombra acustica. Alcuni studi hanno osservato il fallimento solo nei pazienti che presentavano una calcificazione densa e omogenea di tipo A secondo la Classificazione Molé e hanno anche mostrato che l'esito dopo puntura e/o ESWT sarà peggiore in caso di calcificazioni dense, con solo il 30% di successo rispetto a 61 % in pazienti con calcificazioni molli. Questi fallimenti sono il più delle volte spiegati dalla persistenza del deposito calcifico. In linea con ciò, è stata trovata una correlazione positiva tra la diminuzione delle dimensioni della calcificazione e il punteggio del dolore nel tempo; man mano che la calcificazione diventava più piccola, il dolore diventava meno intenso.

Diversi approcci sono attualmente utilizzati per facilitare l'estrazione della calcificazione. È stato dimostrato che il lavaggio con soluzione fisiologica calda riscaldata a 42°C riduce la durata della procedura e migliora la dissoluzione della calcificazione. Un altro studio controllato randomizzato ha recentemente riferito che il lavaggio con un approccio a 2 aghi ha anche accorciato la procedura nella calcificazione dura. Tuttavia, nessuno di questi studi ha mostrato un impatto sul tasso di eliminazione della calcificazione. Sono quindi necessarie altre strategie per trattare la calcificazione dura della cuffia dei rotatori.

Il tiosolfato di sodio (STS) (Na2S2O3) viene utilizzato principalmente per prevenire e curare l'avvelenamento da cianuro. La STS per via endovenosa viene anche utilizzata off-label per il trattamento della calcifilassi che porta a una significativa riduzione delle calcificazioni dei tessuti molli e vascolari. Tuttavia, il suo uso sistemico può essere limitato da effetti avversi, come disturbi gastrointestinali, acidosi metabolica e sovraccarico di sodio. Pertanto, sono stati sviluppati approcci locali alternativi. Rapporti recenti hanno mostrato l'interesse della STS topica nel trattamento della calcifilassi, della calcinosi tumorale associata a malattia del tessuto connettivo, dello pseudoipoparatiroidismo o della calcinosi tumorale familiare iperfosfatemica. Ad esempio, un'applicazione quotidiana di STS topico sulle lesioni calcifiche di pazienti con calcinosi tumorale familiare iperfosfatemica ha portato alla loro diminuzione dopo 5 mesi di trattamento. L'applicazione topica di STS ha anche mostrato un effetto antinfiammatorio in pazienti con calcinosi cutanea secondaria a malattia del tessuto connettivo e radiodermite. Poiché è improbabile che depositi calcifici più profondi vengano raggiunti da agenti terapeutici topici, alcuni autori hanno eseguito iniezioni intralesionali di STS in pazienti con calcifilassi cutanea localizzata. Hanno osservato una completa guarigione delle ulcere e la remissione della malattia con solo un disagio localizzato transitorio durante l'iniezione. Nonostante questi risultati promettenti, i meccanismi esatti con cui STS è in grado di dissolvere le calcificazioni ectopiche rimangono ancora poco chiari.

Recentemente uno studio ha dimostrato che la STS è stata ben tollerata senza che si verifichino effetti collaterali durante il lavaggio percutaneo ecoguidato della tendinopatia calcifica.

Questi risultati preliminari ci hanno spinto a studiare l'interesse di STS nel trattamento della tendinite calcifica. Poiché le calcificazioni dense sono associate a un rischio più elevato di fallimento dell'UGPL, gli investigatori selezioneranno i pazienti per eseguire un lavaggio seguito da un'iniezione intralesionale di STS. L'obiettivo del nostro studio è valutare l'efficacia del lavaggio con tiosolfato di sodio nel trattamento del dolore alla spalla nella tendinite calcifica. i ricercatori valuteranno anche il suo effetto sui sintomi clinici e sull'evoluzione radiografica del deposito calcifico e ipotizzeranno che il tiosolfato di sodio sarebbe ben tollerato e velocizzerebbe l'eliminazione del deposito calcifico in pazienti con calcificazioni dense.

METODI Il presente studio è uno studio prospettico, monocentrico, di fase II, a gruppo singolo, in aperto.

Popolazione in studio Gli investigatori includeranno pazienti indirizzati al dipartimento di reumatologia per il trattamento di una tendinite calcifica da dolore alla spalla. I criteri di inclusione sono i seguenti: età superiore ai 18 anni; dolore per più di 3 mesi; peggioramento dei sintomi con attività al di sopra del livello delle spalle; minimo uno dei 3 seguenti test clinici positivi all'impingement (Yocum, Hawkins, Neer); calcificazione di dimensioni > 5 mm sulle radiografie anteroposteriori standard (AP). Sarà inclusa solo la calcificazione di tipo A secondo la classificazione Molé. I criteri di esclusione saranno: allergia al metabisolfito di sodio, asma, malattia renale cronica (clearance della creatinina

Valutazione clinica, radiologica ed ecografica di base Gli investigatori registreranno le principali caratteristiche demografiche: storia medica, occupazione, mano dominante, presenza di dolore notturno e giorno libero dal lavoro a causa del dolore alla spalla. Verranno registrati anche il dolore VAS a riposo e durante le attività, l'ampiezza di movimento della spalla, il punteggio DASH e il punteggio VAS della qualità della vita EQ5D. Verrà eseguita la radiografia della spalla interessata (vista anteroposteriore in rotazione neutra, interna ed esterna e vista laterale della scapola). I tipi di calcificazioni saranno classificati secondo Molé at al (A: denso, ben definito e circoscritto; B: denso, ben definito e segmentato; C: trasparente e non omogeneo). La superficie della calcificazione sarà misurata sulla vista in cui la calcificazione appare più grande. La stessa visualizzazione verrà utilizzata per tutte le misurazioni durante il follow-up. Sulla stessa vista sarà valutata la densità del deposito. Tutte le misurazioni saranno effettuate da un reumatologo esperto (con 35 anni di esperienza nella valutazione clinica radiologica) accecato dallo stato clinico (ABV).

La valutazione ecografica della spalla interessata verrà eseguita utilizzando un GE LogiS8 utilizzando una sonda lineare da 6-15 MHz. Agli investigatori verrà registrata la dimensione massima del deposito calcico in vista assiale e longitudinale. Le placche calcifiche della spalla saranno classificate in 4 tipi in base alla loro morfologia, come precedentemente descritto. A forma di arco (un arco ecogeno .con ombreggiatura chiara); 2. Frammentata o punteggiata (almeno 2 macchie o placche ecogene separate) con ombreggiatura); 3. Frammentato o punteggiato senza ombre; 4. Nodulare (un nodulo ecogeno senza ombra). Verranno registrati la presenza di una borsite (>2 mm di ispessimento del SAB) e il segnale power Doppler all'interno e intorno alla calcificazione. Per l'imaging Power Doppler, la frequenza di ripetizione dell'impulso sarà impostata a 2,4 cm/s e il guadagno di colore al livello più sensibile prima della comparsa del rumore. L'intensità del segnale del flusso di colore sarà classificata su una scala da 0 a 3, dove 0 rappresenta nessun segnale, 1 = lieve (segnale di flusso di colore debole, simile a macchie), 2 = moderato (pochi segnali di flusso di colore simili a bacchette), e 3 = grave (più segnali di flusso di colore a bastoncino o lineare).

Intervento Tutti i pazienti saranno sottoposti a una valutazione clinica, radiografica ed ecografica di base da parte di reumatologi con 11 anni e 5 anni di esperienza negli interventi statunitensi e guidati dagli Stati Uniti. I pazienti saranno con una tecnica ad ago singolo guidata dagli Stati Uniti. Dopo la preparazione sterile, verrà eseguita l'anestesia locale sotto guida ecografica. Un totale di 10 mL di lidocaina 1% sarà iniettato nei tessuti sottocutanei, nella borsa subacromiale e sopra la superficie del deposito calcifico. Per la procedura verrà utilizzato un ago spinale pediatrico da 21 G per prevenire l'intasamento dell'ago da parte di detriti calcifici. Infatti, l'introduzione dell'ago con lo stiletto impedisce che l'ago si intasi. Una volta che la punta dell'ago sarà all'interno della calcificazione, lo stiletto verrà rimosso e potrà iniziare il lavaggio. Quando il riflusso di materiale calcifico potrebbe essere identificato nella siringa, il lavaggio del deposito verrà eseguito utilizzando tiosolfato di sodio al 25%: un volume di 1 mL di tiosolfato di sodio verrà preparato in una siringa e verrà eseguita la successiva propulsione e aspirazione. La procedura verrà ripetuta fino a quando il riflusso non sarà chiaro. Al termine della procedura verrà iniettato 1 mL (250 mg) di tiosolfato all'interno del deposito calcifico. Infine, nel SAB verranno iniettati 1.5 mL di metilprednisolone.

La radiografia della spalla verrà eseguita subito dopo la procedura. I pazienti saranno trattati con diclofenac (75 mg LP due volte al giorno) e paracetamolo (1000 mg, 4 volte al giorno) per 48 ore, quindi solo se necessario. L'uso di routine della spalla sarà consentito senza restrizioni e tutti i pazienti hanno avuto una settimana di assenza dal lavoro.

Follow-up Tutti i pazienti avranno visite di follow-up a 1 settimana, 1 mese e 3 mesi dopo l'intervento. Ad ogni punto temporale, verranno registrati il ​​dolore VAS a riposo e durante le attività, l'ampiezza di movimento della spalla e il punteggio DASH. Verrà registrato anche il punteggio VAS della qualità della vita EQ5D. La radiografia della spalla interessata verrà eseguita in ogni momento e valutata come descritto in precedenza. Si avrà cura di utilizzare esattamente le stesse impostazioni (mAs;kV) per consentire un corretto confronto del deposito calcifico tra ogni valutazione. L'evoluzione del deposito calcifico sarà valutata utilizzando un punteggio semi-quantitativo come segue: 0: nessun cambiamento o cambiamenti minimi; 1: riduzione delle dimensioni della calcificazione inferiore al 50%; 2: diminuzione della calcificazione tra il 50 e il 90%; 3: riduzione di oltre il 90% delle dimensioni o scomparsa della calcificazione. La superficie della calcificazione sarà misurata sulla stessa vista rispetto al basale. L'ecografia della spalla interessata verrà eseguita come descritto in precedenza.