Účinnost thiosíranu sodného při bolestech ramene u kalcifikované tendinitidy rotátorové manžety

Kalcifikovaná tendinitida rotátorové manžety je jednou z nejčastějších příčin bolesti ramene. Je charakterizována usazováním krystalů fosforečnanu vápenatého v rotátorové manžetě. Jeho patogeneze a etiologie zůstává nejasná a mechanismy vedoucí k této patologické mineralizaci jsou stále do značné míry neznámé. Tato porucha může vést k chronické bolesti při každodenních nebo profesionálních činnostech a k omezení rozsahu pohybu. Během onemocnění může dojít ke spontánní resorpci s migrací krystalů apatitu do subakromiální burzy způsobující silnou bolest a omezení pohybu. Faktory spojené s rozvojem symptomů jsou stále nejasné, i když se ukázalo, že velikost a přítomnost burzitidy při zobrazování jsou spojeny s bolestí.

Ultrazvukem řízená perkutánní laváž (UGPL nebo barbotáž nebo irigace) kalcifické tendinopatie je indikována, pokud konzervativní léčba (fyzioterapie, nesteroidní antirevmatika) selhala. V této fázi lze také diskutovat o terapii mimotělní rázovou vlnou (ESWT) nebo subakromiální injekci kortikosteroidů. Nedávná síťová metaanalýza však ukázala, že UGPL by mohla být léčbou volby ve srovnání s jinými nechirurgickými možnostmi, jako je ESWT nebo SAI. Artroskopické odstranění kalcifikovaného ložiska je považováno za terapii druhé volby po selhání UGPL nebo EWST.

Účinnost UGPL závisí na typu kalcifikace. Vápnitá ložiska lze rozlišit na tvrdé kalcifikace, obvykle husté na RTG s akustickým stínem na UZ, a měkké kalcifikace s více heterogenními nebo slabými obrysy bez akustického stínu. Některé studie pozorovaly selhání pouze u pacientů s hustou a homogenní kalcifikací typu A podle Molé klasifikace a také ukázaly, že výsledek po injekční aplikaci a/nebo ESWT bude horší v případě hustých kalcifikací, pouze s 30% úspěšností ve srovnání s 61 % u pacientů s měkkou kalcifikací. Tyto poruchy jsou většinou vysvětlovány přetrváváním vápenatých usazenin. V souladu s tím byla nalezena pozitivní korelace mezi poklesem velikosti kalcifikace a skóre bolesti v čase; jak se kalcifikace zmenšovala, bolest byla méně intenzivní.

Pro usnadnění extrakce kalcifikace se v současnosti používá několik přístupů. Bylo prokázáno, že výplach teplým fyziologickým roztokem zahřátým na 42 °C zkrátil dobu trvání procedury a zlepšil rozpouštění kalcifikace. Jiná randomizovaná kontrolovaná studie nedávno uvedla, že laváž dvoujehlovým přístupem také zkrátila postup u tvrdé kalcifikace. Žádná z těchto studií však neprokázala vliv na rychlost eliminace kalcifikace. K léčbě tvrdé kalcifikace rotátorové manžety jsou proto zapotřebí jiné strategie.

Thiosíran sodný (STS) (Na2S2O3) se primárně používá k prevenci a léčbě otravy kyanidem. Intravenózní STS se také používá off-label k léčbě kalcifylaxe vedoucí k významnému snížení kalcifikací měkkých tkání a cév. Jeho systémové použití však může být omezeno nežádoucími účinky, jako jsou gastrointestinální potíže, metabolická acidóza a přetížení sodíkem. Byly tak vyvinuty alternativní místní přístupy. Nedávné zprávy ukázaly zájem topických STS při léčbě kalcifylaxe, nádorové kalcinózy spojené s onemocněním pojivové tkáně, pseudohypoparatyreózy nebo hyperfosfatemické familiární nádorové kalcinózy. Například každodenní aplikace topického STS na kalcifické léze pacientů s hyperfosfatemickou familiární nádorovou kalcinózou vedla k jejich snížení po 5 měsících léčby. Lokální aplikace STS také prokázala protizánětlivý účinek u pacientů s kalcinózou cutis sekundární k onemocnění pojivové tkáně a radiodermatitidě. Vzhledem k tomu, že je nepravděpodobné, že by lokální terapeutická činidla dosáhla hlubších kalcifikovaných depozit, někteří autoři prováděli intralezionální STS injekce u pacientů s lokalizovanou kožní kalcifylaxí. Pozorovali úplné zhojení vředů a remisi onemocnění s pouze přechodným lokalizovaným diskomfortem během injekce. Přes tyto slibné výsledky zůstávají přesné mechanismy, kterými je STS schopna rozpouštět ektopické kalcifikace, stále nejasné.

Nedávno jedna studie prokázala, že STS byl dobře tolerován a během ultrazvukem řízené perkutánní laváže kalcifické tendinopatie se neobjevily žádné vedlejší účinky.

Tyto předběžné výsledky nás vedly ke studiu zájmu STS o léčbu kalcifické tendinitidy. Protože husté kalcifikace jsou spojeny s vyšším rizikem selhání UGPL, vyšetřovatelé vyberou pacienty k provedení laváže následované injekcí STS do léze. Cílem naší studie je zhodnotit účinnost výplachu thiosíranem sodným v léčbě bolesti ramene u kalcifikované tendinitidy. vyšetřovatelé také posoudí jeho účinek na klinické příznaky a radiografický vývoj kalcifikačního ložiska a předpokládají, že thiosíran sodný by byl dobře tolerován a urychlil eliminaci kalcifikačního ložiska u pacientů s hustými kalcifikacemi.

METODY Současná studie je prospektivní, monocentrická, fáze II, jednoskupinová, otevřená studie.

Populace ve studii Výzkumníci budou zahrnovat pacienty odeslané na revmatologické oddělení pro léčbu kalcifické tendinitidy při bolesti ramene. Kritéria pro zařazení jsou následující: věk nad 18 let; bolest po dobu delší než 3 měsíce; zhoršení příznaků s aktivitami nad úrovní ramen; minimálně jeden ze 3 následujících pozitivních klinických testů (Yocum, Hawkins, Neer); kalcifikace > 5 mm na standardních anteroposteriorních (AP) rentgenových snímcích. Bude zahrnuto pouze kalcifikace typu A podle Moléovy klasifikace. Kritéria vyloučení budou: alergie na disiřičitan sodný, astma, chronické onemocnění ledvin (clearance kreatininu

Základní klinické, radiologické a ultrasonografické hodnocení Vyšetřovatelé zaznamenají hlavní demografické charakteristiky: anamnézu, povolání, dominantní ruku, přítomnost noční bolesti a den volna kvůli bolesti ramene. Zaznamenává se také bolest VAS v klidu a během aktivit, rozsah pohybu ramen, skóre DASH a skóre kvality života VAS EQ5D. Bude proveden rentgenový snímek postiženého ramene (předozadní pohled v neutrální poloze, vnitřní a vnější rotace a laterální pohled na lopatku). Typy kalcifikací budou klasifikovány podle Molého a kol. (A: husté, dobře definované a ohraničené; B: husté, dobře definované a segmentované; C: průhledné a nehomogenní). Povrch kalcifikace bude měřen na pohledu, kde se kalcifikace jeví největší. Stejný pohled bude použit pro všechna měření během sledování. Na stejném pohledu bude vyhodnocena hustota ložiska. Všechna měření bude provádět zkušený revmatolog (s 35 lety zkušeností v klinickém radiologickém hodnocení) zaslepený od klinického stavu (ABV).

US hodnocení postiženého ramene bude provedeno pomocí GE LogiS8 s použitím lineární sondy 6-15 MHz. Zkoušejícím bude zaznamenána maximální velikost vápenatého ložiska v axiálním a podélném pohledu. Kalcifikované ramenní plaky budou klasifikovány do 4 typů na základě jejich morfologie, jak bylo popsáno dříve. Obloukový tvar (echogenní oblouk s jasné stínování); 2. Fragmentované nebo tečkovité (alespoň 2 oddělené echogenní skvrny nebo plaky) se stínováním); 3. Fragmentované nebo tečkované bez stínování; 4. Nodulární (echogenní uzel bez zastínění). Bude zaznamenána přítomnost burzitidy (>2 mm zesílení SAB) a silový dopplerovský signál v kalcifikaci a v jejím okolí. Pro výkonové dopplerovské zobrazování bude frekvence opakování pulsu nastavena na 2,4 cm/s a barevný zisk na nejcitlivější úrovni před výskytem šumu. Intenzita signálu barevného toku bude odstupňována na stupnici od 0 do 3, kde 0 představuje žádný signál, 1 = mírný (slabý, skvrnitý signál toku barvy), 2 = střední (několik signálů toku barvy ve tvaru tyče), a 3 = závažné (vícenásobné tyčinkovité nebo lineární signály barevného toku).

Intervence Všichni pacienti podstoupí základní klinické, rentgenové a US vyšetření revmatology s 11letou a 5letou zkušeností s intervencemi vedenými v USA a USA. Pacienti budou s jednojehlovou technikou vedenou v USA. Po sterilní přípravě bude provedena lokální anestezie pod vedením USA. Celkem 10 ml lidokainu 1% bude injikováno do podkožních tkání, subakromiální burzy a nad povrch kalcifikačního ložiska. K zákroku bude použita dětská páteřní jehla 21 G, aby se zabránilo ucpání jehly vápenatými úlomky. Zavedení jehly se styletem skutečně zabraňuje ucpání jehly. Jakmile bude hrot jehly uvnitř kalcifikace, stylet se odstraní a výplach může začít. Když bude možné identifikovat zpětný tok vápenatého materiálu ve stříkačce, provede se výplach depozitu thiosíranem sodným 25%: do stříkačky se připraví objem 1 ml thiosíranu sodného a provede se postupný pohon a aspirace. Postup se bude opakovat, dokud nebude zpětný tok čistý. Na konci procedury bude 1 ml (250 mg) thiosíranu injikován dovnitř vápenatého ložiska. Nakonec se do SAB vstříkne 1,5 ml methylprednisolonu.

Těsně po zákroku bude provedeno rentgenové vyšetření ramene. Pacienti budou léčeni diklofenakem (75 mg LP dvakrát denně) a paracetamolem (1000 mg, 4krát denně) po dobu 48 hodin, pak pouze v případě potřeby. Rutinní používání ramene bude povoleno bez omezení a všichni pacienti měli týden volno.

Sledování Všichni pacienti budou mít kontrolní návštěvy 1 týden, 1 měsíc a 3 měsíce po intervenci. V každém časovém bodě bude zaznamenána bolest VAS v klidu a během aktivit, rozsah pohybu ramen a skóre DASH. Zaznamená se také skóre kvality života VAS EQ5D. Rentgenový snímek postiženého ramene bude proveden v každém časovém bodě a bude vyhodnocen, jak bylo popsáno dříve. Je třeba dbát na to, aby bylo použito přesně stejných nastavení (mAs;kV), aby bylo možné náležitě porovnat vápenaté usazeniny mezi jednotlivými hodnoceními. Vývoj vápenatého ložiska bude hodnocen pomocí semikvantitativního skóre následovně: 0: žádná změna nebo minimální změny; 1: zmenšení velikosti kalcifikace méně než 50 %; 2: snížení kalcifikace mezi 50 a 90 %; 3: více než 90% zmenšení velikosti nebo vymizení kalcifikace. Povrch kalcifikace bude měřen na stejném pohledu jako na základní linii. UZ postiženého ramene bude provedeno tak, jak bylo popsáno dříve.