Eficacia del tiosulfato de sodio en el dolor de hombro en la tendinitis calcificada del manguito rotador

La tendinitis cálcica del manguito de los rotadores es una de las causas más frecuentes de dolor de hombro. Se caracteriza por el depósito de cristales de fosfato de calcio en el manguito de los rotadores. Su patogenia y etiología siguen sin estar claras y los mecanismos que conducen a esta mineralización patológica aún se desconocen en gran medida. Este trastorno puede conducir a un dolor crónico durante las actividades diarias o profesionales ya una restricción del rango de movimiento. Durante la enfermedad, puede ocurrir reabsorción espontánea con migración de cristales de apatita hacia la bursa subacromial, lo que provoca dolor intenso y restricción del movimiento. Los factores asociados con el desarrollo de los síntomas aún no están claros, aunque se ha demostrado que el tamaño y la presencia de una bursitis en las imágenes están asociados con el dolor.

El lavado percutáneo guiado por ecografía (UGPL o barbotaje o irrigación) de la tendinopatía calcificada está indicado cuando los tratamientos conservadores (fisioterapia, antiinflamatorios no esteroideos) han fracasado. En esta etapa, también se puede discutir la terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT) o la inyección de corticosteroides subacromiales. Sin embargo, un metanálisis de red reciente ha demostrado que la UGPL podría ser el tratamiento de elección en comparación con otras opciones no quirúrgicas, como ESWT o SAI. La eliminación artroscópica del depósito calcificado se considera una terapia de segunda línea después del fracaso de UGPL o EWST.

La eficacia de UGPL depende del tipo de calcificación. Los depósitos calcificados se pueden diferenciar en calcificaciones duras, generalmente densas en la radiografía con sombra acústica en la ecografía, y calcificaciones blandas, con contornos más heterogéneos o tenues sin sombra acústica. Algunos estudios observaron el fracaso solo en pacientes que presentaban una calcificación tipo A densa y homogénea según la clasificación de Molé y también mostraron que el resultado después de la punción y/o TOCH será peor en caso de calcificaciones densas, con solo un 30% de éxito en comparación con 61 % en pacientes con calcificación blanda. Estos fracasos se explican la mayoría de las veces por la persistencia del depósito calcificado. En línea con esto, se encontró una correlación positiva entre la disminución del tamaño de la calcificación y la puntuación del dolor a lo largo del tiempo; a medida que la calcificación se hacía más pequeña, el dolor se hacía menos intenso.

Actualmente se utilizan varios enfoques para facilitar la extracción de la calcificación. Se ha demostrado que el lavado con solución salina tibia calentada a 42°C redujo la duración del procedimiento y mejoró la disolución de la calcificación. Otro estudio controlado aleatorizado informó recientemente que el lavado con un enfoque de 2 agujas también acortó el procedimiento en la calcificación dura. Sin embargo, ninguno de estos estudios mostró un impacto en la tasa de eliminación de la calcificación. Por lo tanto, se necesitan otras estrategias para tratar la calcificación dura del manguito rotador.

El tiosulfato de sodio (STS) (Na2S2O3) se usa principalmente para prevenir y tratar el envenenamiento por cianuro. El STS intravenoso también se usa fuera de etiqueta para tratar la calcifilaxis, lo que conduce a una disminución significativa de las calcificaciones vasculares y de los tejidos blandos. Sin embargo, su uso sistémico puede estar limitado por efectos adversos, como molestias gastrointestinales, acidosis metabólica y sobrecarga de sodio. Por lo tanto, se han desarrollado enfoques locales alternativos. Informes recientes han mostrado el interés de los STS tópicos en el tratamiento de calcifilaxis, calcinosis tumoral asociada a enfermedad del tejido conectivo, pseudohipoparatiroidismo o calcinosis tumoral familiar hiperfosfatémica. Por ejemplo, una aplicación diaria de STS tópico en las lesiones calcificadas de pacientes con calcinosis tumoral familiar hiperfosfatémica condujo a su disminución después de 5 meses de tratamiento. La aplicación tópica de STS también ha mostrado un efecto antiinflamatorio en pacientes con calcinosis cutánea secundaria a enfermedad del tejido conectivo y radiodermatitis. Debido a que es poco probable que los agentes terapéuticos tópicos alcancen depósitos calcificados más profundos, algunos autores realizaron inyecciones de STS intralesionales en pacientes con calcifilaxis cutánea localizada. Observaron una curación completa de las úlceras y la remisión de la enfermedad con solo molestias localizadas transitorias durante la inyección. A pesar de estos resultados prometedores, los mecanismos exactos por los cuales STS puede disolver las calcificaciones ectópicas aún no están claros.

Recientemente, un estudio mostró que el STS fue bien tolerado sin que ocurrieran efectos secundarios durante el lavado percutáneo de la tendinopatía calcificada guiado por ecografía.

Estos resultados preliminares nos impulsaron a estudiar el interés de la STS en el tratamiento de la tendinitis calcificada. Dado que las calcificaciones densas se asocian con un mayor riesgo de fracaso de la UGPL, los investigadores seleccionarán a los pacientes para realizar un lavado seguido de una inyección intralesional de STS. El objetivo de nuestro estudio es evaluar la eficacia del lavado con tiosulfato de sodio en el tratamiento del dolor de hombro en la tendinitis calcificada. los investigadores también evaluarán su efecto sobre los síntomas clínicos y la evolución radiográfica del depósito calcificado y plantearán la hipótesis de que el tiosulfato de sodio sería bien tolerado y aceleraría la eliminación del depósito calcificado en pacientes con calcificaciones densas.

MÉTODOS El estudio actual es un estudio prospectivo, monocéntrico, de fase II, de grupo único y abierto.

Población de estudio Los investigadores incluirán pacientes remitidos al servicio de reumatología para el tratamiento de una tendinitis calcificante por dolor en el hombro. Los criterios de inclusión son los siguientes: edad mayor de 18 años; dolor por más de 3 meses; empeoramiento de los síntomas con actividades por encima del nivel del hombro; mínimo una de las 3 siguientes pruebas clínicas de pinzamiento positivas (Yocum, Hawkins, Neer); calcificación > 5 mm de tamaño en las radiografías anteroposteriores (AP) estándar. Solo se incluirán las calcificaciones tipo A según la Clasificación de Molé. Los criterios de exclusión serán: alergia al metabisulfito de sodio, asma, enfermedad renal crónica (aclaramiento de creatinina

Evaluación clínica, radiológica y ultrasonográfica basal Los investigadores registrarán las principales características demográficas: antecedentes médicos, ocupación, mano dominante, presencia de dolor nocturno y día de baja laboral por dolor en el hombro. También se registrará el dolor de la EVA en reposo y durante las actividades, el rango de movimiento del hombro, la puntuación DASH y la puntuación EVA de calidad de vida EQ5D. Se realizará una radiografía del hombro afectado (vista anteroposterior en rotación neutra, interna y externa y vista lateral de la escápula). Los tipos de calcificaciones se clasificarán según Molé at al (A: densas, bien definidas y circunscritas; B: densas, bien definidas y segmentadas; C: transparentes y no homogéneas). La superficie de la calcificación se medirá en la vista donde la calcificación parezca más grande. Se utilizará la misma vista para todas las mediciones durante el seguimiento. La densidad del depósito se evaluará en la misma vista. Todas las mediciones serán realizadas por un reumatólogo experimentado (con 35 años de experiencia en evaluación clínica radiológica) ciego al estado clínico (ABV).

La evaluación ecográfica del hombro afectado se realizará utilizando un GE LogiS8 con una sonda lineal de 6-15 MHz. Los investigadores registrarán el tamaño máximo del depósito cálcico en vista axial y longitudinal. Las placas calcificadas del hombro se clasificarán en 4 tipos en función de su morfología, tal y como se ha descrito anteriormente. En forma de arco (un arco ecogénico .con sombreado claro); 2. Fragmentado o punteado (al menos 2 manchas o placas ecogénicas separadas) con sombra); 3. Fragmentado o punteado sin sombreado; 4. Nodular (un nódulo ecogénico sin sombra). Se registrará la presencia de una bursitis (>2 mm de engrosamiento de la SAB) y la señal Doppler de potencia en y alrededor de la calcificación. Para las imágenes de Power Doppler, la frecuencia de repetición del pulso se establecerá en 2,4 cm/s y la ganancia de color en el nivel más sensible antes de la aparición del ruido. La intensidad de la señal de flujo de color se calificará en una escala de 0 a 3, donde 0 representa ninguna señal, 1 = leve (señal de flujo de color débil, similar a un punto), 2 = moderada (algunas señales de flujo de color similares a varillas), y 3 = grave (múltiples señales de flujo de color lineal o en forma de barra).

Intervención Todos los pacientes se someterán a una evaluación clínica inicial, de rayos X y ecográfica realizada por reumatólogos con 11 años y 5 años de experiencia en intervenciones ecográficas y guiadas por ecografía. Los pacientes estarán con una técnica de aguja única guiada por US. Después de la preparación estéril, se realizará anestesia local bajo la guía de los EE. UU. Se inyectarán un total de 10 mL de lidocaína al 1% en los tejidos subcutáneos, la bursa subacromial y sobre la superficie del depósito calcificado. Se utilizará una aguja espinal pediátrica de 21 G para el procedimiento para evitar que la aguja se obstruya con restos calcificados. De hecho, la introducción de la aguja con el estilete evita que la aguja se obstruya. Una vez que la punta de la aguja esté dentro de la calcificación, se retirará el estilete y podría comenzar el lavado. Cuando se identifique reflujo de material calcificado en la jeringa, se realizará un lavado del depósito con tiosulfato de sodio al 25 %: se preparará en una jeringa un volumen de 1 mL de tiosulfato de sodio y se realizarán sucesivas propulsiones y aspiraciones. El procedimiento se repetirá hasta que el reflujo se aclare. Al final del procedimiento se inyectará 1 mL (250 mg) de tiosulfato dentro del depósito calcificado. Finalmente, se inyectarán 1,5 mL de metilprednisolona en el SAB.

La radiografía del hombro se realizará justo después del procedimiento. Los pacientes serán tratados con diclofenaco (75 mg LP dos veces al día) y paracetamol (1000 mg, 4 veces al día) durante 48 horas y luego solo si es necesario. Se permitirá el uso rutinario del hombro sin restricciones y todos los pacientes tuvieron una semana de descanso.

Seguimiento Todos los pacientes tendrán visitas de seguimiento a la semana, 1 mes y 3 meses después de la intervención. En cada momento, se registrará el dolor VAS en reposo y durante las actividades, el rango de movimiento del hombro y la puntuación DASH. También se registrará la puntuación EVA de calidad de vida EQ5D. Se realizará una radiografía del hombro afectado en cada momento y se evaluará como se describió anteriormente. Se tendrá cuidado de utilizar exactamente los mismos ajustes (mAs;kV) para permitir una comparación adecuada del depósito calcificado entre cada evaluación. La evolución del depósito calcificado se evaluará utilizando una puntuación semicuantitativa de la siguiente manera: 0: ningún cambio o cambios mínimos; 1: disminución del tamaño de la calcificación menos del 50%; 2: disminución de la calcificación entre 50 y 90%; 3: más del 90% de disminución del tamaño o desaparición de la calcificación. La superficie de la calcificación se medirá en la misma vista que en la línea base. La ecografía del hombro afectado se realizará como se describió anteriormente.