Effekten af ​​natriumthiosulfat i skuldersmerter ved kalktendinitis i rotatormanchetten

Kalkstendinitis i rotator cuff er en af ​​de mest almindelige årsager til skuldersmerter. Det er karakteriseret ved aflejring af calciumfosfatkrystal i rotatormanchetten. Dens patogenese og ætiologi er stadig uklar, og mekanismerne, der fører til denne patologiske mineralisering, er stadig stort set ukendte. Denne lidelse kan føre til en kronisk smerte under daglige eller professionelle aktiviteter og til en begrænsning af bevægelsesområdet. Under sygdommen kan spontan resorption forekomme med migration af apatitkrystaller ind i den subakromiale bursa, hvilket forårsager alvorlig smerte og bevægelsesbegrænsning. Faktorer forbundet med udviklingen af ​​symptomer er stadig uklare, selvom størrelsen og tilstedeværelsen af ​​en bursitis ved billeddannelse har vist sig at være forbundet med smerte.

Ultralydsstyret perkutan skylning (UGPL eller barbotage eller irrigation) af calcific tendinopati er indiceret, når konservative behandlinger (fysioterapi, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler) har fejlet. På dette stadium kan ekstrakorporal chokbølgeterapi (ESWT) eller subakromial kortikosteroidinjektion også diskuteres. Imidlertid har en nylig netværksmeta-analyse vist, at UGPL kunne være den foretrukne behandling sammenlignet med de andre ikke-kirurgiske muligheder såsom ESWT eller SAI. Artroskopisk fjernelse af kalkaflejringen betragtes som en andenlinjebehandling efter svigt af UGPL eller EWST.

Effekten af ​​UGPL afhænger af typen af ​​forkalkning. Kalkaflejringer kan differentieres i hårde forkalkninger, sædvanligvis tætte på røntgen med en akustisk skygge på US, og bløde forkalkninger med mere heterogene eller svage konturer uden akustisk skygge. Nogle undersøgelser observerede kun svigt hos patienter med en tæt og homogen forkalkning type A i henhold til Molé-klassifikationen og viste også, at resultatet efter nålning og/eller ESWT vil være værre i tilfælde af tætte forkalkninger, med kun 30 % af succes sammenlignet med 61 % hos patienter med blød forkalkning. Disse fejl er for det meste forklaret af vedholdenheden af ​​kalkaflejringen. I overensstemmelse hermed blev der fundet en positiv sammenhæng mellem faldet i størrelsen af ​​forkalkningen og smertescore over tid; efterhånden som forkalkningen blev mindre, blev smerten mindre intens.

Adskillige fremgangsmåder bruges i øjeblikket til at lette udvindingen af ​​forkalkningen. Det er blevet vist, at skylning med varmt saltvand opvarmet til 42°C reducerede procedurens varighed og forbedrede forkalkningsopløsningen. En anden randomiseret kontrolleret undersøgelse rapporterede for nylig, at skylning med en 2-nåls tilgang også forkortede proceduren ved hård forkalkning. Ingen af ​​disse undersøgelser viste imidlertid en indvirkning på hastigheden af ​​forkalkningseliminering. Andre strategier er derfor nødvendige for at behandle hård forkalkning af rotatormanchetten.

Natriumthiosulfat (STS) (Na2S2O3) bruges primært til at forebygge og behandle cyanidforgiftning. Intravenøs STS bruges også off-label til at behandle calciphylakse, der fører til et signifikant fald i blødt væv og vaskulære forkalkninger. Imidlertid kan dets systemiske anvendelse være begrænset af bivirkninger, såsom gastrointestinale forstyrrelser, metabolisk acidose og natriumoverbelastning. Der er således udviklet alternative lokale tilgange. Nylige rapporter har vist interessen for topisk STS i behandlingen af ​​calciphylakse, tumoral calcinose forbundet med bindevævssygdom, pseudohypoparathyroidisme eller hyperphosphatemisk familiær tumoral calcinose. For eksempel førte en daglig anvendelse af topisk STS på de calcificale læsioner hos patienter med hyperphosphatemisk familiær tumoral calcinose til deres fald efter 5 måneders behandling. Topisk anvendelse af STS har også vist en anti-inflammatorisk effekt hos patienter med calcinosis cutis sekundært til bindevævssygdom og radiodermatitis. Fordi det er usandsynligt, at dybere kalkaflejringer kan nås af topiske terapeutiske midler, udførte nogle forfattere intralæsionale STS-injektioner hos patienter med lokaliseret kutan calciphylakse. De observerede en fuldstændig heling af sår og remission af sygdom med kun forbigående lokaliseret ubehag under injektion. På trods af disse lovende resultater er de nøjagtige mekanismer, hvormed STS er i stand til at opløse ektopiske forkalkninger, stadig uklare.

For nylig viste en undersøgelse, at STS var veltolereret uden bivirkninger under ultralydsstyret perkutan skylning af calcific tendinopati.

Disse foreløbige resultater fik os til at studere interessen for STS i behandlingen af ​​calcific tendinitis. Da tætte forkalkninger er forbundet med højere risiko for svigt af UGPL, vil efterforskerne udvælge patienter til at udføre en skylning efterfulgt af en intralæsionel injektion af STS. Formålet med vores undersøgelse er at evaluere effektiviteten af ​​natriumthiosulfatskylning til behandling af skuldersmerter ved calcific tendinitis. efterforskerne vil også vurdere dets effekt på kliniske symptomer og radiografisk udvikling af kalkaflejringen og antage, at natriumthiosulfat ville blive veltolereret og sikret elimineringen af ​​kalkaflejringen hos patienter med tætte forkalkninger.

METODER Det aktuelle studie er et prospektivt, monocentrisk, fase II, enkelt gruppe, åbent studie.

Undersøgelsespopulation Investigatorerne vil inkludere patienter henvist til reumatologisk afdeling til behandling af en calcific senebetændelse i skulderen. Inklusionskriterier er følgende: alder over 18 år; smerte i mere end 3 måneder; forværring af symptomer med aktiviteter over skulderniveau; mindst én af de 3 følgende impingement positive kliniske tests (Yocum, Hawkins, Neer); forkalkning > 5 mm i størrelse på standard anteroposterior (AP) røntgenbilleder. Kun type A-forkalkning i henhold til Molé-klassifikationen vil blive inkluderet. Udelukkelseskriterierne vil være: allergi over for natriummetabisulfit, astma, kronisk nyresygdom (kreatininclearance

Baseline klinisk, radiologisk og ultralyds-evaluering. Efterforskerne vil registrere de vigtigste demografiske karakteristika: sygehistorie, erhverv, dominerende hånd, tilstedeværelse af natlige smerter og fridage på grund af skuldersmerter. VAS-smerter i hvile og under aktiviteter, skulderudslag, DASH-score og EQ5D-livskvalitet VAS-score vil også blive registreret. Røntgen af ​​den berørte skulder vil blive udført (anteroposterior set i neutral, intern og ekstern rotation og lateral scapula view). Forkalkningstyper vil blive klassificeret i henhold til Molé et al (A: tæt, veldefineret og afgrænset; B: tæt, veldefineret og segmenteret; C: transparent og uhomogen). Overfladen af ​​forkalkningen vil blive målt på det billede, hvor forkalkningen synes størst. Den samme visning vil blive brugt til alle målinger under opfølgningen. Indskuddets tæthed vil blive vurderet på samme visning. Alle målingerne vil blive foretaget af en erfaren reumatolog (med 35 års erfaring i klinisk radiologisk evaluering) blindet fra den kliniske status (ABV).

US-evaluering af den berørte skulder vil blive udført ved hjælp af en GE LogiS8 ved hjælp af en 6-15 MHz lineær sonde. Efterforskerne vil blive registreret den maksimale størrelse af kalkaflejringen i aksial og langsgående visning. Calcific skulder plaques vil blive klassificeret i 4 typer baseret på deres morfologi, som tidligere beskrevet. Bueformet (en ekkogen bue .med klar skygge); 2. Fragmenteret eller punkteret (mindst 2 adskilte ekkogene pletter eller plaques) med skygge; 3. Fragmenteret eller punkteret uden skygge; 4. Nodulær (en ekkogen knude uden skygge). Tilstedeværelse af en bursitis (>2 mm fortykkelse af SAB) og kraft-doppler-signal i og omkring forkalkningen vil blive registreret. For power Doppler-billeddannelse vil pulsgentagelsesfrekvensen blive indstillet til 2,4 cm/s og farveforstærkningen på det mest følsomme niveau før støj. Farveflowsignalets intensitet vil blive graderet på en skala fra 0 til 3, hvor 0 repræsenterer intet signal, 1 = mildt (svagt, pletlignende farveflowsignal), 2 = moderat (nogle stavlignende farveflowsignaler), og 3 = alvorlig (flere stanglignende eller lineære farvestrømningssignaler).

Intervention Alle patienter vil gennemgå en baseline klinisk, røntgen- og amerikansk evaluering af reumatologer med 11 års og 5 års erfaring i amerikansk og amerikansk-guidede interventioner. Patienterne vil være med en amerikansk-guidet enkeltnålsteknik. Efter steril forberedelse vil lokalbedøvelse blive udført under amerikansk vejledning. I alt 10 ml lidocain 1% vil blive injiceret i det subkutane væv, den subakromiale bursa og over overfladen af ​​kalkaflejringen. En 21 G pædiatrisk spinalnål vil blive brugt til proceduren for at forhindre, at nålen tilstoppes af kalkaffald. Indføring af nålen med stiletten forhindrer faktisk, at nålen bliver tilstoppet. Når nålespidsen er inde i forkalkningen, vil stiletten blive fjernet, og udskylningen kan starte. Når tilbagestrømning af kalkholdigt materiale kunne identificeres i sprøjten, vil skylning af aflejringen blive udført med natriumthiosulfat 25 %: et volumen på 1 mL natriumthiosulfat vil blive klargjort i en sprøjte og successiv fremdrift og aspiration vil blive udført. Proceduren vil blive gentaget, indtil tilbageløbet bliver klart. Ved afslutningen af ​​proceduren injiceres 1 ml (250 mg) thiosulfat inde i kalkaflejringen. Til sidst vil 1,5 ml methylprednisolon blive injiceret i SAB.

Røntgen af ​​skulderen vil blive udført lige efter indgrebet. Patienterne vil blive behandlet med diclofenac (75 mg LP to gange dagligt) og paracetamol (1000 mg, 4 gange dagligt) i 48 timer, derefter kun hvis nødvendigt. Rutinemæssig brug af skulderen vil være tilladt uden restriktioner, og alle patienter havde en uges fri fra arbejde.

Opfølgning Alle patienter vil have opfølgningsbesøg 1 uge, 1 måned og 3 måneder efter intervention. På hvert tidspunkt vil VAS-smerter i hvile og under aktiviteter, skulderudslag og DASH-score blive registreret. EQ5D livskvalitet VAS score vil også blive registreret. Røntgen af ​​den berørte skulder vil blive udført på hvert tidspunkt og evalueret som tidligere beskrevet. Der vil blive sørget for at bruge nøjagtig de samme indstillinger (mAs;kV) for at muliggøre en korrekt sammenligning af kalkaflejringen mellem hver evaluering. Udviklingen af ​​kalkaflejringen vil blive evalueret ved hjælp af en semikvantitativ score som følger: 0: ingen ændring eller minimale ændringer; 1: reducere størrelsen af ​​forkalkningen med mindre end 50%; 2: fald i forkalkningen mellem 50 og 90%; 3: mere end 90% formindskelse af størrelsen eller forsvinden af ​​forkalkningen. Overfladen af ​​forkalkningen vil blive målt på samme visning som ved baseline. US af den berørte skulder vil blive udført som tidligere beskrevet.