Werkzaamheid van natriumthiosulfaat bij schouderpijn bij gecalcificeerde tendinitis van de rotatormanchet

Verkalkte tendinitis van de rotator cuff is een van de meest voorkomende oorzaken van schouderpijn. Het wordt gekenmerkt door afzetting van calciumfosfaatkristallen in de rotatorcuff. De pathogenese en etiologie blijft onduidelijk en de mechanismen die leiden tot deze pathologische mineralisatie zijn nog grotendeels onbekend. Deze aandoening kan leiden tot chronische pijn tijdens dagelijkse of professionele activiteiten en tot bewegingsbeperking. Tijdens de ziekte kan spontane resorptie optreden met migratie van apatietkristallen naar de subacromiale bursa, wat hevige pijn en bewegingsbeperking veroorzaakt. Factoren die verband houden met de ontwikkeling van symptomen zijn nog steeds onduidelijk, hoewel is aangetoond dat de grootte en aanwezigheid van een bursitis op beeldvorming verband houden met pijn.

Echogeleide percutane lavage (UGPL of barbotage of irrigatie) van gecalcificeerde tendinopathie is geïndiceerd wanneer conservatieve behandelingen (fysiotherapie, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen) hebben gefaald. In dit stadium kan ook extracorporale schokgolftherapie (ESWT) of subacromiale corticosteroïd-injectie worden besproken. Een recente meta-analyse van het netwerk heeft echter aangetoond dat UGPL de voorkeursbehandeling zou kunnen zijn in vergelijking met de andere niet-chirurgische opties zoals ESWT of SAI. Artroscopische verwijdering van de verkalkte afzetting wordt beschouwd als een tweedelijnstherapie na falen van UGPL of EWST.

De werkzaamheid van UGPL hangt af van het type verkalking. Kalkafzettingen kunnen worden onderscheiden in harde verkalkingen, meestal dicht op röntgenfoto's met een akoestische schaduw op US, en zachte verkalkingen, met meer heterogene of vage contouren zonder akoestische schaduwen. Sommige onderzoeken hebben alleen falen waargenomen bij patiënten met een dichte en homogene verkalking type A volgens de Molé-classificatie en toonden ook aan dat het resultaat na naaldbehandeling en/of ESWT slechter zal zijn in het geval van dichte verkalkingen, met slechts 30% succes vergeleken met 61 % bij patiënten met zachte verkalking. Deze storingen worden meestal verklaard door de persistentie van de kalkafzetting. In lijn hiermee werd een positieve correlatie gevonden tussen de afname van de grootte van de verkalking en de pijnscore in de tijd; naarmate de verkalking kleiner werd, werd de pijn minder intens.

Er worden momenteel verschillende benaderingen gebruikt om de extractie van de verkalking te vergemakkelijken. Het is aangetoond dat spoelen met een warme zoutoplossing verwarmd tot 42°C de duur van de procedure verkortte en het oplossen van verkalking verbeterde. Een andere gerandomiseerde gecontroleerde studie meldde onlangs dat lavage met een 2-naalds benadering ook de procedure verkortte bij harde verkalking. Geen van deze studies toonde echter een impact op de snelheid van eliminatie van verkalking. Er zijn daarom andere strategieën nodig om harde verkalking van de rotator cuff te behandelen.

Natriumthiosulfaat (STS) (Na2S2O3) wordt voornamelijk gebruikt om cyanidevergiftiging te voorkomen en te behandelen. Intraveneuze STS wordt ook off-label gebruikt om calcifylaxie te behandelen, wat leidt tot een significante afname van calcificaties van zacht weefsel en vasculaire aandoeningen. Het systemische gebruik ervan kan echter worden beperkt door bijwerkingen, zoals gastro-intestinale klachten, metabole acidose en natriumoverbelasting. Zo zijn er alternatieve lokale benaderingen ontwikkeld. Recente rapporten hebben de interesse getoond van lokale STS bij de behandeling van calcifylaxie, tumorale calcinose geassocieerd met bindweefselziekte, pseudohypoparathyreoïdie of hyperfosfatemische familiaire tumorale calcinose. Een dagelijkse toepassing van lokale STS op de verkalkte laesies van patiënten met hyperfosfatemische familiaire tumorale calcinose leidde bijvoorbeeld tot een afname ervan na 5 maanden behandeling. Topische toepassing van STS heeft ook een ontstekingsremmend effect aangetoond bij patiënten met calcinosis cutis secundair aan bindweefselziekte en radiodermatitis. Omdat het onwaarschijnlijk is dat diepere verkalkte afzettingen worden bereikt door lokale therapeutische middelen, voerden sommige auteurs intralesionale STS-injecties uit bij patiënten met gelokaliseerde cutane calciphylaxis. Ze zagen een volledige genezing van zweren en remissie van de ziekte met slechts voorbijgaand plaatselijk ongemak tijdens de injectie. Ondanks deze veelbelovende resultaten, blijven de exacte mechanismen waarmee STS ectopische calcificaties kan oplossen nog onduidelijk.

Onlangs toonde een onderzoek aan dat STS goed werd verdragen zonder dat er bijwerkingen optraden tijdens percutane spoeling van gecalcificeerde tendinopathie onder echogeleide.

Deze voorlopige resultaten hebben ons ertoe aangezet om de interesse van STS in de behandeling van gecalcificeerde tendinitis te bestuderen. Omdat dichte calcificaties geassocieerd zijn met een hoger risico op falen van UGPL, zullen de onderzoekers patiënten selecteren om een ​​lavage uit te voeren, gevolgd door een intralesionale injectie van STS. Het doel van onze studie is om de werkzaamheid van natriumthiosulfaatspoeling bij de behandeling van schouderpijn bij gecalcificeerde tendinitis te evalueren. de onderzoekers zullen ook het effect ervan op klinische symptomen en radiografische evolutie van de verkalking beoordelen en veronderstellen dat natriumthiosulfaat goed verdragen zou worden en de eliminatie van de verkalking zou versnellen bij patiënten met dichte verkalkingen.

METHODEN De huidige studie is een prospectieve, monocentrische, fase II, single group, open label studie.

Studiepopulatie In de onderzoekers zullen patiënten worden opgenomen die zijn verwezen naar de afdeling reumatologie voor de behandeling van een schouderpijn calcific tendinitis. Inclusiecriteria zijn de volgende: leeftijd ouder dan 18 jaar; pijn gedurende meer dan 3 maanden; verergering van symptomen bij activiteiten boven schouderhoogte; minimaal één van de 3 volgende impingement-positieve klinische tests (Yocum, Hawkins, Neer); calcificatie > 5 mm groot op de standaard anteroposterieure (AP) röntgenfoto's. Alleen verkalking type A volgens de Molé Classificatie wordt meegenomen. De uitsluitingscriteria zijn: allergie voor natriummetabisulfiet, astma, chronische nierziekte (creatinineklaring

Baseline klinische, radiologische en echografische evaluatie De onderzoekers zullen de belangrijkste demografische kenmerken registreren: medische geschiedenis, beroep, dominante hand, aanwezigheid van nachtelijke pijn en vrije dag vanwege schouderpijn. VAS-pijn in rust en tijdens activiteiten, bewegingsuitslag van de schouder, DASH-score en EQ5D-kwaliteit van leven VAS-score worden ook geregistreerd. Röntgenfoto van de aangedane schouder zal worden uitgevoerd (anteroposterieure weergave in neutraal, interne en externe rotatie en laterale scapula-weergave). Verkalkingstypes zullen worden geclassificeerd volgens Molé at al (A: dicht, goed gedefinieerd en afgebakend; B: dicht, goed gedefinieerd en gesegmenteerd; C: transparant en niet-homogeen). Het oppervlak van de verkalking wordt gemeten op het zicht waar de verkalking het grootst lijkt. Tijdens de follow-up wordt dezelfde weergave gebruikt voor alle metingen. De dichtheid van de aanbetaling wordt op dezelfde manier beoordeeld. Alle metingen worden uitgevoerd door een ervaren reumatoloog (met 35 jaar ervaring in klinische radiologische evaluatie) die blind is voor de klinische status (ABV).

Amerikaanse evaluatie van de aangedane schouder zal worden uitgevoerd met behulp van een GE LogiS8 met behulp van een 6-15 MHz lineaire sonde. De onderzoekers zullen de maximale grootte van de kalkafzetting in axiaal en longitudinaal beeld vastleggen. Verkalkte schouderplaques zullen worden ingedeeld in 4 typen op basis van hun morfologie, zoals eerder beschreven. Boogvormig (een echogene boog .with duidelijke schaduwen); 2. Gefragmenteerd of gestippeld (minstens 2 gescheiden echogene vlekken of plaques) met schaduwen); 3. Gefragmenteerd of puntig zonder schaduwen; 4. Nodulair (een echogene knobbel zonder schaduw). Aanwezigheid van een slijmbeursontsteking (>2 mm verdikking van de SAB) en power Doppler-signaal in en rond de verkalking worden geregistreerd. Voor power Doppler-beeldvorming wordt de pulsherhalingsfrequentie ingesteld op 2,4 cm/s en de kleurversterking op het meest gevoelige niveau vóór het verschijnen van ruis. De intensiteit van het kleurstroomsignaal wordt beoordeeld op een schaal van 0 tot 3, waarbij 0 staat voor geen signaal, 1 = mild (zwak, vlekachtig kleurstroomsignaal), 2 = matig (enkele staafvormige kleurstroomsignalen), en 3 = ernstig (meerdere staafvormige of lineaire kleurstroomsignalen).

Interventie Alle patiënten ondergaan een basislijn klinische, röntgenfoto en Amerikaanse evaluatie door reumatologen met 11 jaar en 5 jaar ervaring in Amerikaanse en door de VS geleide interventies. Patiënten zullen een door de VS geleide techniek met één naald ondergaan. Na steriele voorbereiding zal lokale anesthesie worden uitgevoerd onder Amerikaanse begeleiding. Er wordt in totaal 10 ml lidocaïne 1% geïnjecteerd in de onderhuidse weefsels, de subacromiale bursa en over het oppervlak van de verkalking. Een 21 G pediatrische spinale naald zal worden gebruikt voor de procedure om verstopping van de naald door verkalkt afval te voorkomen. Het inbrengen van de naald met de stilet voorkomt namelijk dat de naald verstopt raakt. Zodra de naaldpunt zich in de verkalking bevindt, wordt het stilet verwijderd en kan de lavage beginnen. Wanneer terugstromen van verkalkt materiaal in de spuit kan worden vastgesteld, wordt de afzetting uitgevoerd met behulp van natriumthiosulfaat 25%: een volume van 1 ml natriumthiosulfaat wordt in een spuit bereid en achtereenvolgens wordt voortgestuwd en opgezogen. De procedure wordt herhaald totdat de terugstroming vrij is. Aan het einde van de procedure wordt 1 ml (250 mg) thiosulfaat in de verkalkte afzetting geïnjecteerd. Ten slotte wordt er 1,5 ml methylprednisolon in de SAB geïnjecteerd.

Direct na de ingreep wordt een röntgenfoto van de schouder gemaakt. Patiënten zullen worden behandeld met diclofenac (75 mg LP tweemaal daags) en paracetamol (1000 mg, 4 maal daags) gedurende 48 uur, daarna alleen indien nodig. Routinematig gebruik van de schouder zal zonder beperkingen worden toegestaan ​​en alle patiënten hadden een week vrij van het werk.

Follow-up Alle patiënten krijgen follow-upbezoeken 1 week, 1 maand en 3 maanden na de interventie. Op elk tijdstip worden de VAS-pijn in rust en tijdens activiteiten, het bewegingsbereik van de schouder en de DASH-score geregistreerd. EQ5D kwaliteit van leven VAS-score zal ook worden geregistreerd. Op elk tijdstip wordt een röntgenfoto van de aangedane schouder gemaakt en geëvalueerd zoals eerder beschreven. Er zal voor worden gezorgd dat exact dezelfde instellingen (mAs;kV) worden gebruikt om een ​​juiste vergelijking van de kalkafzetting tussen elke evaluatie mogelijk te maken. De evolutie van de kalkafzetting zal als volgt worden geëvalueerd met behulp van een semi-kwantitatieve score: 0: geen verandering of minimale verandering; 1: verkleining van de verkalking met minder dan 50%; 2: afname van de verkalking tussen 50 en 90%; 3: meer dan 90% verkleining of verdwijning van de verkalking. Het oppervlak van de verkalking wordt gemeten op hetzelfde zicht als bij de basislijn. US van de aangedane schouder zal worden uitgevoerd zoals eerder beschreven.