A nátrium-tioszulfát hatékonysága a vállfájdalmakban a rotátor mandzsetta calcific tendinitisében

A rotátor mandzsetta meszes tendinitise a vállfájdalmak egyik leggyakoribb oka. Jellemzője a kalcium-foszfát kristály lerakódása a rotátor mandzsettában. Patogenezise és etiológiája továbbra is tisztázatlan, és a kóros mineralizációhoz vezető mechanizmusok még mindig nagyrészt ismeretlenek. Ez a rendellenesség krónikus fájdalomhoz vezethet a napi vagy szakmai tevékenységek során, valamint a mozgási tartomány korlátozásához. A betegség során spontán reszorpció következhet be, az apatit kristályok vándorlásával a szubakromiális bursába, ami súlyos fájdalmat és mozgáskorlátozást okoz. A tünetek kialakulásához kapcsolódó tényezők még mindig tisztázatlanok, bár kimutatták, hogy a bursitis mérete és jelenléte a képalkotáson fájdalommal jár.

A meszes tendinopathia ultrahangos perkután öblítése (UGPL vagy barbotázs vagy irrigáció) akkor javasolt, ha a konzervatív kezelések (fizioterápia, nem szteroid gyulladáscsökkentők) sikertelenek voltak. Ebben a szakaszban szóba kerülhet az extracorporalis lökéshullámterápia (ESWT) vagy a szubakromiális kortikoszteroid injekció is. Egy közelmúltbeli hálózati metaanalízis azonban azt mutatta, hogy az UGPL lehet a választott kezelés a többi nem sebészeti lehetőséghez képest, mint például az ESWT vagy a SAI. A meszes lerakódás artroszkópos eltávolítása második vonalbeli terápiaként tekinthető az UGPL vagy az EWST sikertelensége után.

Az UGPL hatékonysága a meszesedés típusától függ. A meszes lerakódások megkülönböztethetők kemény meszesedésekben, amelyek röntgenfelvételen általában sűrűek, UH-n akusztikus árnyékkal, és lágy meszesedésekben, amelyek heterogénebb vagy halványabb kontúrokkal rendelkeznek akusztikus árnyékolás nélkül. Egyes vizsgálatok csak azoknál a betegeknél figyeltek meg kudarcot, akiknél sűrű és homogén A típusú meszesedés jelentkezett a Molé-osztályozás szerint, és azt is kimutatták, hogy a tűszúrás és/vagy ESWT utáni eredmény rosszabb lesz sűrű meszesedés esetén, mindössze 30%-os sikerrel a 61-hez képest. % lágy meszesedésben szenvedő betegeknél. Ezeket a hibákat legtöbbször a meszes lerakódás fennmaradása magyarázza. Ezzel összhangban pozitív korrelációt találtunk a meszesedés méretének csökkenése és a fájdalompontszám időbeli alakulása között; ahogy a meszesedés kisebb lett, a fájdalom kevésbé erősödött.

Jelenleg számos megközelítést alkalmaznak a meszesedés kinyerésének megkönnyítésére. Kimutatták, hogy a 42°C-ra melegített meleg sóoldattal végzett mosás csökkentette az eljárás időtartamát és javította a meszesedés oldódását. Egy másik randomizált, kontrollos vizsgálat nemrégiben arról számolt be, hogy a 2 tűs öblítés szintén lerövidítette az eljárást kemény meszesedés esetén. Azonban ezen vizsgálatok egyike sem mutatott hatást a meszesedés eliminációjának sebességére. Ezért más stratégiákra van szükség a rotátor mandzsetta kemény meszesedésének kezelésére.

A nátrium-tioszulfátot (STS) (Na2S2O3) elsősorban a cianidmérgezés megelőzésére és kezelésére használják. Az intravénás STS-t a calciphylaxia kezelésére is alkalmazzák, ami a lágyrészek és az érrendszeri meszesedések jelentős csökkenéséhez vezet. Szisztémás alkalmazását azonban korlátozhatják olyan káros hatások, mint a gyomor-bélrendszeri zavarok, metabolikus acidózis és nátrium-túlterhelés. Így alternatív helyi megközelítések születtek. A legújabb jelentések kimutatták a helyi STS érdeklődését a kalcifilaxia, a kötőszöveti betegséggel összefüggő tumoros calcinosis, a pszeudohypoparathyreosis vagy a hyperphosphatemiás családi tumoros kalcinózis kezelésében. Például, a helyi STS napi alkalmazása hiperfoszfatémiás familiáris tumoros calcinosisban szenvedő betegek meszes lézióin 5 hónapos kezelés után csökkentette az elváltozásokat. Az STS helyi alkalmazása gyulladáscsökkentő hatást is mutatott a kötőszöveti betegség és a radiodermatitis miatt másodlagos calcinosis cutisban szenvedő betegeknél. Mivel a mélyebb mészlerakódások helyi terápiás szerekkel valószínûleg nem érhetők el, egyes szerzõk intraléziós STS-injekciókat végeztek lokalizált bõrkalcifilaxiában szenvedõ betegeknél. Megfigyelték a fekélyek teljes gyógyulását és a betegség remisszióját, csak átmeneti helyi kellemetlenséggel az injekció beadásakor. Ezen ígéretes eredmények ellenére továbbra sem tisztázottak azok a pontos mechanizmusok, amelyek révén az STS képes feloldani a méhen kívüli meszesedést.

A közelmúltban egy tanulmány kimutatta, hogy az STS jól tolerálható, és nem jelentkezett mellékhatás a meszes tendinopathia ultrahangos perkután mosása során.

Ezek az előzetes eredmények arra sarkalltak bennünket, hogy tanulmányozzuk az STS érdeklődését a meszes tendinitis kezelésében. Mivel a sűrű meszesedés az UGPL sikertelenségének nagyobb kockázatával jár, a vizsgálók kiválasztják a betegeket, hogy végezzenek öblítést, majd intraléziós STS injekciót végezzenek. Vizsgálatunk célja a nátrium-tioszulfát mosás hatékonyságának értékelése a meszes tendinitisben jelentkező vállfájdalmak kezelésében. A kutatók értékelni fogják a hatását a klinikai tünetekre és a meszesedés radiográfiás evolúciójára, és feltételezik, hogy a nátrium-tioszulfát jól tolerálható, és meggyorsítja a meszesedés megszüntetését sűrű meszesedésben szenvedő betegeknél.

MÓDSZEREK A jelenlegi vizsgálat egy prospektív, monocentrikus, II. fázisú, egycsoportos, nyílt elrendezésű vizsgálat.

Vizsgálati populáció A vizsgálók között olyan betegek is részt vesznek, akiket vállfájdalmak meszes íngyulladásának kezelésére utaltak be a reumatológiai osztályra. A felvételi kritériumok a következők: 18 év feletti életkor; fájdalom több mint 3 hónapig; a tünetek súlyosbodása vállszint feletti tevékenységekkel; legalább egy az ütközést követő 3 pozitív klinikai tesztből (Yocum, Hawkins, Neer); 5 mm-nél nagyobb meszesedés a standard anteroposterior (AP) röntgenfelvételeken. Csak a Molé osztályozás szerinti A típusú meszesedés kerül bele. A kizárási kritériumok a következők lesznek: allergia nátrium-metabiszulfitra, asztma, krónikus vesebetegség (kreatinin-clearance)

Kiindulási klinikai, radiológiai és ultrahangos értékelés A vizsgálók rögzítik a fő demográfiai jellemzőket: kórtörténet, foglalkozás, domináns kéz, éjszakai fájdalom jelenléte, valamint a vállfájdalom miatti munkaszüneti nap. A nyugalmi és tevékenység közbeni VAS-fájdalom, a váll mozgási tartománya, a DASH-pontszám és az EQ5D életminőség VAS-pontszáma is rögzítésre kerül. Röntgenfelvétel készül az érintett vállról (anteroposterior nézet semleges, belső és külső rotációban és oldalsó lapocka nézetben). A meszesedés típusait Molé at al szerint osztályozzuk (A: sűrű, jól meghatározott és körülírt; B: sűrű, jól meghatározott és szegmentált; C: átlátszó és nem homogén). A meszesedés felületét azon a nézeten mérjük, ahol a meszesedés a legnagyobbnak tűnik. A követés során minden méréshez ugyanaz a nézet lesz használva. A lerakódás sűrűsége ugyanazon a nézeten lesz értékelve. Valamennyi mérést egy tapasztalt reumatológus (35 éves klinikai radiológiai értékelésben szerzett tapasztalattal) végez, aki nem veszi figyelembe a klinikai állapotot (ABV).

Az érintett váll egyesült államokbeli értékelése GE LogiS8 segítségével történik, 6-15 MHz-es lineáris szondával. A vizsgálók rögzítik a kalciumlerakódás maximális méretét axiális és hosszanti nézetben. A meszes vállplakkokat morfológiájuk alapján 4 típusba soroljuk, amint azt korábban leírtuk. Ív alakú (visszhangos ív .val tiszta árnyékolás); 2. Töredezett vagy pontozott (legalább 2 különálló echogén folt vagy plakk) árnyékolással); 3. Töredezett vagy pontozott, árnyékolás nélkül; 4. Noduláris (árnyék nélküli echogén csomó). Rögzítésre kerül a bursitis (a SAB > 2 mm-es megvastagodása) és a teljesítmény Doppler jel a meszesedésben és környékén. A teljesítmény Doppler képalkotásnál az impulzusismétlési frekvencia 2,4 cm/s, a színerősítés pedig a legérzékenyebb szinten lesz a zaj megjelenése előtt. A színáramlási jel intenzitása 0-tól 3-ig terjedő skálán kerül besorolásra, ahol a 0 azt jelenti, hogy nincs jel, 1 = enyhe (gyenge, foltszerű színáramlási jel), 2 = közepes (néhány rúdszerű színáramlási jel), és 3 = súlyos (több rúdszerű vagy lineáris színes áramlási jel).

Beavatkozás Minden beteget kiindulási klinikai, röntgen- és US-kiértékelésnek vetnek alá reumatológusok, akik 11 éves és 5 éves amerikai és USA által irányított beavatkozásokkal rendelkeznek. A betegek az Egyesült Államok által irányított egytűs technikát kapják. Steril előkészítés után helyi érzéstelenítést végeznek az Egyesült Államok irányítása mellett. Összesen 10 ml 1%-os lidokaint fecskendeznek be a bőr alatti szövetekbe, a szubakromiális bursába és a meszes lerakódás felszínére. Az eljáráshoz 21 G-s gyermek gerinctűt használnak, hogy megakadályozzák a tű eltömődését a meszesedés miatt. Valójában a tű behelyezése a mandronnal megakadályozza a tű eltömődését. Miután a tű hegye a meszesedés belsejébe kerül, a mandrillt eltávolítják, és kezdődhet az öblítés. Ha a meszes anyag visszaáramlását észlelték a fecskendőben, a lerakódást 25%-os nátrium-tioszulfáttal kell leöblíteni: 1 ml térfogatú nátrium-tioszulfátot készítenek egy fecskendőben, és egymás után hajtják végre a meghajtást és az aspirációt. Az eljárást addig ismételjük, amíg a visszafolyás tisztává nem válik. Az eljárás végén 1 ml (250 mg) tioszulfátot injektálunk a meszes lerakódásba. Végül 1,5 ml metilprednizolont fecskendeznek be a SAB-ba.

A váll röntgenfelvételét közvetlenül az eljárás után készítik el. A betegeket diklofenakkal (75 mg LP naponta kétszer) és paracetamollal (1000 mg, napi 4 alkalommal) kezelik 48 órán keresztül, majd csak szükség esetén. A váll rutinszerű használata korlátozás nélkül megengedett, és minden betegnek egy hét munkaszüneti volt.

Nyomon követés A beavatkozást követő 1 hét, 1 hónap és 3 hónap elteltével minden beteget ellenőrző látogatásra várnak. Minden időpontban rögzítésre kerül a VAS nyugalmi és tevékenység közbeni fájdalma, a váll mozgási tartománya és a DASH pontszám. Az EQ5D életminőség VAS pontszáma is rögzítésre kerül. Az érintett váll röntgenfelvételét minden időpontban elvégzik, és a korábban leírtak szerint értékelik. Gondoskodni kell arról, hogy pontosan ugyanazokat a beállításokat (mAs;kV) használják, hogy lehetővé váljon a vízkőlerakódás megfelelő összehasonlítása az egyes értékelések között. A meszes lerakódás alakulását egy félkvantitatív pontszám segítségével értékeljük az alábbiak szerint: 0: nincs változás vagy minimális változás; 1: a meszesedés mérete 50%-nál kisebb mértékben csökken; 2: a meszesedés csökkenése 50 és 90% között; 3: több mint 90%-kal csökken a meszesedés mérete vagy eltűnik. A meszesedés felületét ugyanazon a nézeten mérjük, mint az alapvonalon. Az érintett váll UH vizsgálata a korábban leírtak szerint történik.