Wyniki biometaboliczne po operacji utraty wagi: podejście indywidualne

Wyniki po operacji odchudzającej są dość zmienne, a niektórzy pacjenci odzyskują znaczną wagę w okresie pooperacyjnym. Coraz więcej dowodów sugeruje, że bypass żołądka prowadzi do utraty wagi i poprawy związanej z nią choroby metabolicznej poprzez mechanizmy inne niż tylko ograniczenie i złe wchłanianie i może obejmować krążące kwasy żółciowe, hormony jelitowe, zmienność genetyczną/epigenetyczną, zmiany mikroflory jelitowej, jak również inne mechanizmy. To, czy modyfikacje długości ominiętego jelita mogą poprawić wyniki po pomostowaniu żołądka, nie zostało odpowiednio zbadane z niespójnymi wynikami w literaturze. Nie badano, czy zwiększenie ilości omijanego jelita może pozytywnie wzmocnić wieloczynnikowe mechanizmy zaangażowane w skuteczną utratę wagi.

Głównym celem badań jest ustalenie, czy zwiększenie ilości omijanego jelita podczas operacji pomostowania żołądka poprawia wyniki i wpływa na zmiany molekularne i metaboliczne, które mogą wpływać na wyniki po operacji pomostowania żołądka. Proponowane badania będą dotyczyły nie tylko oceny biologicznych mechanizmów utraty wagi i korelacji między tymi mechanizmami a skuteczną utratą wagi, ale także zbadania roli, jaką odgrywa bypas jelitowy w mechanizmach molekularnych i metabolicznych zaangażowanych w skuteczną terapię odchudzającą. Niezależnie od tego, czy wyniki utraty masy ciała są podobne u pacjentów z różnymi długościami jelita, rola jelit w omijaniu żołądka zostanie zbadana poprzez ocenę mikroflory jelitowej, krążących miRNA i hormonów jelitowych, trzech mechanizmów, które, jak się uważa, odgrywają rolę w skuteczności Bypass żołądka do operacji odchudzania.

Cel 1: Określenie, czy wydłużenie jelita z pomostem prowadzi do poprawy wyników klinicznych po resekcji żołądka. Projekt badania z randomizacją i grupą kontrolną zostanie zastosowany z pacjentami przydzielonymi losowo do różnych długości omijanego jelita podczas przechodzenia przez żołądek. Randomizowane badanie pomoże uniknąć błędu w wyborze procedury. Chirurgiczne i niechirurgiczne grupy kontrolne będą składać się z pacjentów poddanych rękawowej resekcji żołądka (pozajelitowe pomostowanie chirurgiczne) oraz pacjentów poddawanych najlepszej niechirurgicznej terapii medycznej. Główne mierzone wyniki będą obejmowały utratę masy ciała i złagodzenie medycznych chorób współistniejących z otyłością, w szczególności cukrzycy i dyslipidemii. Wtórne wyniki obejmują powikłania związane z zespołem złego wchłaniania.

Cel 2: Zmierzyć zmiany hormonów jelitowych po zwiększonym bypassie jelitowym podczas bypassu żołądka. Badacze będą mierzyć hormony jelitowe po różnych ilościach bypassu jelitowego, aby określić rolę bypassu jelitowego w poprawie produkcji hormonów jelitowych, które wpływają na metabolizm, głód i prawdopodobnie utratę wagi. Krew pobrana od pacjenta w Celu 1 zostanie wykorzystana do pomiaru poziomu hormonów jelitowych, który następnie zostanie skorelowany z wynikami klinicznymi.

Cel 3: Profilowanie miRNA u pacjentów z pomostem żołądkowym ze zmienną długością pomostu jelitowego. Badacze wykonają macierze miRNA na osoczu pacjentów z Celu 1, aby określić możliwe szlaki, na które wpływa utrata masy ciała, aw szczególności zwiększona długość pomostowania jelitowego u pacjentów poddawanych pomostowaniu żołądka. Zmienna ekspresja miRNA będzie również skorelowana z wynikami utraty wagi i poprawą choroby metabolicznej u pacjentów chirurgicznych.

Cel 4: Zmierzyć zmienność mikrobiomu jelitowego z powodu zwiększonego obejścia jelitowego podczas obejścia żołądka. Badacze zbadają wpływ utraty wagi i różnych długości bypassu jelitowego podczas bypassu żołądka na mikrobiom jelitowy. Zostanie to określone poprzez pobranie próbek kału przed operacją, jak również po operacji u pacjentów poddawanych operacji odchudzania. Próbki będą pobierane od pacjentów w Celu 1 powyżej. Pacjenci z rękawową resekcją żołądka zostaną wykorzystani do określenia wpływu chirurgicznej utraty masy ciała na mikrobiom jelitowy, a zmienność długości pomostów jelitowych zapewni wgląd w rolę pominiętego jelita we wpływie pomostowania żołądka na zmiany mikroflory jelitowej po operacji odchudzania. Dzięki korelacji z wynikami klinicznymi badacze będą w stanie określić jakikolwiek związek z utratą masy ciała i złagodzeniem choroby metabolicznej, gdy mikroflora jelitowa zostanie zmodyfikowana po operacji odchudzania.

Zbliżać się

Protokół Cel 1: Ustalenie, czy zwiększenie długości jelita z pomostowaniem prowadzi do poprawy wyników klinicznych po resekcji żołądka.

Główne wyniki obejmują utratę masy ciała i złagodzenie medycznych chorób współistniejących z otyłością, w szczególności cukrzycy i dyslipidemii. Wtórne wyniki obejmują określenie występujących powikłań, takich jak niedożywienie białkowo-kaloryczne, niedobory witamin i mikroelementów oraz przewlekła biegunka.

1a. Randomizacja chorych a technika operacyjna. W sumie zostanie wykorzystanych pięć grup. Chirurgiczna grupa kontrolna będzie składać się z pacjentów poddanych laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka, jak opisano poniżej w opisach procedur. Niechirurgiczna grupa kontrolna obejmie pacjentów poddawanych najlepszej terapii medycznej w ramach naszego medycznego programu odchudzania. Pozostałe trzy grupy zostaną losowo przydzielone metodą zamkniętej koperty. Przydzielona grupa będzie znajdować się w zapieczętowanej kopercie, a pacjent nie będzie wiedział, do której grupy terapeutycznej został przydzielony. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do różnych długości pomostów jelitowych podczas wykonywania laparoskopowego pomostowania żołądka metodą Roux-en-Y. Patrz opis procedury poniżej. Grupy te będą działać w celu zbadania wpływu zwiększania długości omijanego jelita cienkiego poprzez modyfikacje długości BPL. Wykorzystane zostaną następujące trzy grupy:

1. Długość odnogi pokarmowej 100 cm i długość odnogi żółciowo-trzustkowej (długość jelita z prawdziwym pomostem) 50 cm
2. Długość odnogi pokarmowej 100 cm i długość odnogi żółciowo-trzustkowej (długość jelita z prawdziwym pomostem) 100 cm
3. Długość odnogi pokarmowej 100 cm i długość odnogi żółciowo-trzustkowej (rzeczywista długość jelita po pominięciu) 150 cm Wielkość próby do randomizacji do trzech grup z pomostowaniem żołądka będzie wynosić około 75 pacjentów w każdej grupie. Uwzględnionych zostanie również 75 pacjentów po rękawowej resekcji żołądka. Wielkość próby określono na podstawie wcześniej opublikowanej literatury. Całkowita liczba tych pacjentów zostanie wykorzystana tylko w klinicznej części badania. Wielkość próby dla tego badania pilotażowego dla każdego z testów hormonów jelitowych, analiz mikrobiomu jelitowego i macierzy miRNA będzie wynosić 15 osób w każdej grupie. Obejmie to 15 pacjentów wybranych z każdej z grup randomizowanych pacjentów z bypassem żołądka, grupy z rękawową resekcją żołądka i medyczną grupą kontrolną w sumie 75 pacjentów. U każdego pacjenta zostanie pobrany stolec i krew przed leczeniem (terapia chirurgiczna lub niechirurgiczna), 6 miesięcy po leczeniu i 12 miesięcy po leczeniu.

Procedura chirurgiczna Bypass żołądka zostanie wykonany przy użyciu naszej standardowej techniki. Krótko mówiąc, wszystkie procedury będą wykonywane laparoskopowo, zgodnie ze standardową praktyką. Specjalnie w naszej placówce worek żołądkowy zostanie skonstruowany za pomocą zszywacza liniowego o długości około 5 cm i szerokości 3 cm. Zespolenie gastrojejunostomii zostanie wykonane za pomocą staplera okrężnego lub liniowego 25 mm. Wspólna gastroenterotomia zszywaczem liniowym zostanie zamknięta w sposób ciągły w 2 warstwach, aby zawęzić się do około 13-15 mm. Jejunojejunostomia zostanie utworzona zszywaczem liniowym po utworzeniu BPL o długości 50 cm, 100 cm lub 150 cm oraz odnogi przewodu pokarmowego o długości 100 cm, która zostanie połączona z workiem żołądkowym przez gastrojejunostomię. Zmierzone zostanie również pozostałe jelito cienkie, które będzie reprezentować wspólny kanał jelita cienkiego. Pomiary zostaną wykonane za pomocą wcześniej zmierzonych oznaczeń na chwytaku laparoskopowym używanym do chwytania jelita cienkiego.

Pacjenci poddawani rękawowej resekcji żołądka będą służyć jako grupa kontrolna w celu określenia wpływu bajpasu jelitowego na mierzone wyniki. Rękawowa resekcja żołądka jest wykonywana laparoskopowo w celu wycięcia i usunięcia około 80% objętości zewnętrznej części żołądka. W naszej placówce, w szczególności rękawowa resekcja żołądka, jest wykonywana przy użyciu wielokrotnego wypalania staplera laparoskopowego z użyciem bougie jako szablonu do światła światła dla celów wymiarowania. Bougie to 36 lub 40 Francuzów zgodnie z naszą zwykłą praktyką.

2a. Pobieranie próbek przed i po operacji do badań metabolicznych i molekularnych.

Kolekcja próbek

Próbki będą pobierane i przetwarzane przez Biorepozytorium OneHealth lub inne laboratorium badawcze na miejscu. Od każdego pacjenta zostaną pobrane następujące próbki:

1. Krew: zostanie pobrana w okresie przedoperacyjnym, następnie 6 miesięcy i 12 miesięcy po operacji. Krew zostanie pobrana przez laboratoria MU Health Care lub współpracujący personel badawczy i przetransportowana kurierem zgodnie ze standardowym protokołem do OneHealth Biorepository lub innego laboratorium badawczego. Zostanie frakcjonowany na składniki, a osocze zostanie zebrane i przechowywane w temperaturze -80 ℃, jak opisano wcześniej.
2. Stolec: Próbki kału będą pobierane przez pacjentów w domu przy użyciu dostarczonych zestawów i wysyłane pocztą do OneHealth Biorepository lub innego powiązanego laboratorium badawczego i przechowywane zgodnie z wcześniejszym opisem. Próbki zostaną podzielone na porcje i przechowywane w temperaturze -20 ℃.

3a. Prospektywne gromadzenie danych klinicznych. Dane dotyczące wagi będą gromadzone w celu określenia skuteczności operacji odchudzania. Zgromadzone dane dotyczące masy ciała będą obejmować dużą wagę przy włączaniu do programu operacji odchudzania, masę ciała zebraną bezpośrednio przed operacją w dniu operacji oraz wagę pooperacyjną w 1 tygodniu, 1 miesiącu, 3 miesiącach, 6 miesiącach i 12 miesiącach podczas wizyt kontrolnych. Dodatkowe zebrane wyniki obejmują obecność cukrzycy z poziomami hemoglobiny glikowanej (HgbA1C) mierzonymi przed operacją oraz po 6 i 12 miesiącach po operacji. Remisja cukrzycy zostanie rozważona, jeśli pacjent odstawi wszystkie leki przeciwcukrzycowe z prawidłowym HgbA1C. Udokumentowana zostanie również przedoperacyjna dyslipidemia, obejmująca nieprawidłowości w poziomie cholesterolu LDL, cholesterolu HDL i trójglicerydów. Remisja dyslipidemii zostanie rozważona, jeśli przedoperacyjne nieprawidłowe poziomy cholesterolu LDL i HDL oraz triglicerydów powrócą do normy przy braku środków obniżających stężenie lipidów.

Cel 2: Pomiar zmian hormonów jelitowych po zwiększeniu bypassu jelitowego podczas bypassu żołądka Panel magnetycznych perełek ludzkiego hormonu metabolicznego Millipore — test multipleksowy metabolizmu zostanie wykorzystany do zbadania panelu hormonów jelitowych, w tym GLP-1, GIP, leptyny, PYY i greliny. Zbadane zostanie osocze od 15 pacjentów z każdej grupy (jak opisano powyżej) w sumie od 75 pacjentów. Zostaną zmierzone poziomy hormonów w osoczu. Dane zostaną przeanalizowane zarówno pod kątem różnic międzygrupowych, jak i korelacji z wynikami klinicznymi.

Cel 3: profilowanie miRNA u pacjentów z bypassem żołądkowym ze zmienną długością bypassu jelitowego Zbadanych zostanie 15 pacjentów z każdej grupy (jak opisano powyżej), łącznie 75 pacjentów. Osocze zostanie użyte do wykonania macierzy miRNA Affymetrix do pomiaru ekspresji wszystkich obecnie znanych miRNA. Odpowiednie szlaki, na które wpływa miRNA, zostaną zidentyfikowane przy użyciu publicznie dostępnych baz danych. Porównane zostaną różnice w ekspresji miRNA między grupami leczonymi. Zróżnicowane poziomy ekspresji miRNA zostaną również porównane z wynikami klinicznymi.

Cel 4: Zmierzyć zmienność mikrobiomu jelitowego z powodu zwiększonego obejścia jelitowego podczas obejścia żołądka.

Próbki kału zostaną pobrane w sposób opisany powyżej. Do czasu przetworzenia będą przechowywane w Biorepozytorium OneHealth lub innym laboratorium. Zbadanych zostanie 15 pacjentów z każdej grupy (jak opisano powyżej) na całkowitą liczbę 75 pacjentów. Skład mikrobiomu w każdej grupie zostanie określony zgodnie z wcześniejszym opisem. Przeprowadzone zostanie porównanie między grupami leczenia. Zostanie określona korelacja ze zmiennymi wyniku klinicznego