Resultados biometabólicos después de la cirugía de pérdida de peso: un enfoque individualizado

Los resultados después de la cirugía de pérdida de peso son bastante variables y algunos pacientes recuperan una cantidad significativa de peso en el período posoperatorio. La creciente evidencia sugiere que el bypass gástrico conduce a la pérdida de peso y a la mejora de la enfermedad metabólica asociada a través de mecanismos distintos a la restricción y la malabsorción y puede incluir ácidos biliares circulantes, hormonas intestinales, variabilidad genética/epigenética, cambios en la microbiota intestinal y otros mecanismos. No se ha estudiado adecuadamente si las modificaciones en la longitud del intestino con derivación pueden mejorar los resultados después de la derivación gástrica con resultados inconsistentes en la literatura. No se ha estudiado si aumentar la cantidad de intestino desviado puede amplificar positivamente los mecanismos multifactoriales involucrados en la pérdida de peso exitosa.

El objetivo principal de la investigación es determinar si aumentar la cantidad de intestino desviado durante la cirugía de bypass gástrico mejora los resultados y produce cambios moleculares y metabólicos que pueden afectar los resultados después del bypass gástrico. La investigación propuesta evaluará no solo los mecanismos biológicos de la pérdida de peso y la correlación entre estos mecanismos y la pérdida de peso exitosa, sino que también investigará el papel que tiene el bypass intestinal en los mecanismos moleculares y metabólicos involucrados en una terapia efectiva para la pérdida de peso. Independientemente de si los resultados de la pérdida de peso son similares en pacientes con diferentes longitudes de intestino desviado, el papel del intestino en el bypass gástrico se investigará mediante la evaluación de la microbiota intestinal, los miARN circulantes y las hormonas intestinales, tres mecanismos que se cree que desempeñan un papel en la eficacia de el bypass gástrico para la cirugía de pérdida de peso.

Objetivo 1: determinar si el aumento de la longitud del intestino desviado conduce a mejores resultados clínicos después del bypass gástrico. Se utilizará un diseño de ensayo controlado aleatorizado con pacientes asignados al azar a longitudes variables de intestino desviado cuando se someten a un bypass gástrico. Un ensayo aleatorizado ayudará a evitar el sesgo de selección del procedimiento. Los grupos de control quirúrgicos y no quirúrgicos consistirán en pacientes sometidos a gastrectomía en manga (control quirúrgico de derivación no intestinal) y aquellos sometidos a la mejor terapia médica no quirúrgica. Los resultados primarios medidos incluirán la pérdida de peso y el alivio de las comorbilidades médicas de la obesidad, específicamente la diabetes y la dislipidemia. Los resultados secundarios incluyen complicaciones relacionadas con la malabsorción.

Objetivo 2: medir los cambios en las hormonas intestinales después de un mayor bypass intestinal durante el bypass gástrico. Los investigadores medirán las hormonas intestinales después de cantidades variables de bypass intestinal para determinar el papel del bypass intestinal en la mejora de la producción de hormonas intestinales que afectan el metabolismo, el hambre y posiblemente la pérdida de peso. La sangre recolectada del paciente en el Objetivo 1 se usará para medir los niveles de hormonas intestinales que luego se correlacionarán con los resultados clínicos.

Objetivo 3: perfilado de miARN en pacientes sometidos a bypass gástrico con longitudes variables de bypass intestinal. Los investigadores realizarán matrices de miARN en plasma de pacientes del Objetivo 1 para determinar las posibles vías afectadas por la pérdida de peso y, en particular, el aumento de la longitud del bypass intestinal en pacientes sometidos a bypass gástrico. La expresión variable de miARN también se correlacionará con los resultados de pérdida de peso y la mejora de la enfermedad metabólica en los pacientes quirúrgicos.

Objetivo 4: Medir la variación en el microbioma intestinal debido al aumento del bypass intestinal durante el bypass gástrico. Los investigadores examinarán el impacto de la pérdida de peso y la duración variable de la derivación intestinal durante la derivación gástrica en el microbioma intestinal. Esto se determinará a través de la recolección de muestras de heces antes y después de la operación en pacientes que se someten a una cirugía para perder peso. Las muestras se recolectarán de pacientes en el Objetivo 1 anterior. Los pacientes con gastrectomía en manga se utilizarán para determinar el impacto de la pérdida de peso quirúrgica en el microbioma intestinal y la variación en la longitud del bypass intestinal proporcionará información sobre el papel del intestino bypasseado en los efectos del bypass gástrico sobre los cambios en la microbiota intestinal después de la cirugía de pérdida de peso. A través de la correlación con los resultados clínicos, los investigadores podrán determinar cualquier asociación con la pérdida de peso y el alivio de la enfermedad metabólica cuando la microbiota intestinal se modifica después de la cirugía de pérdida de peso.

Acercarse

Protocolo Objetivo 1: Determinar si el aumento de la longitud del intestino desviado conduce a mejores resultados clínicos después del bypass gástrico.

Los resultados primarios incluirán la pérdida de peso y el alivio de las comorbilidades médicas de la obesidad, en particular la diabetes y la dislipidemia. Los resultados secundarios incluyen la determinación de las complicaciones que ocurren, como la desnutrición proteico-calórica, las deficiencias de vitaminas y micronutrientes y la diarrea crónica.

1a. Aleatorización de pacientes y técnica quirúrgica. Se utilizarán un total de cinco grupos. El grupo de control quirúrgico consistirá en pacientes que se someten a una gastrectomía en manga laparoscópica como se describe a continuación en las descripciones del procedimiento. El grupo de control no quirúrgico incluirá pacientes que se sometan a la mejor terapia médica a través de nuestro programa médico de pérdida de peso. Los otros tres grupos se aleatorizarán mediante un método de sobre cerrado. El grupo asignado estará en un sobre cerrado y el paciente no conocerá el grupo de tratamiento al que está asignado. Los pacientes serán asignados aleatoriamente a longitudes variables de derivación intestinal durante la realización de una derivación gástrica en Y de Roux laparoscópica. Consulte la descripción del procedimiento a continuación. Estos grupos funcionarán para examinar el impacto de aumentar la longitud del intestino delgado desviado a través de modificaciones de la longitud del BPL. Se utilizarán los siguientes tres grupos:

1. Longitud del asa alimentaria de 100 cm y longitud del asa biliopancreática (longitud intestinal verdadera desviada) de 50 cm
2. Longitud del asa alimentaria de 100 cm y longitud del asa biliopancreática (longitud intestinal verdadera desviada) de 100 cm
3. Longitud de la rama alimentaria de 100 cm y longitud de la rama biliopancreática (longitud intestinal real desviada) de 150 cm El tamaño de la muestra para la aleatorización a los tres grupos de bypass gástrico será de aproximadamente 75 pacientes en cada grupo. También se incluirán 75 pacientes con gastrectomía en manga. El tamaño de la muestra se determinó en base a la literatura publicada previamente. El número total de estos pacientes se utilizará únicamente para la parte clínica del estudio. El tamaño de la muestra para este estudio piloto para cada uno de los ensayos de hormonas intestinales, análisis de microbioma intestinal y matrices de miARN será de 15 sujetos en cada grupo. Esto incluirá a 15 pacientes seleccionados de cada uno de los grupos de pacientes de bypass gástrico aleatorizados, el grupo de gastrectomía en manga y el grupo de control médico para un total de 75 pacientes. Se recolectarán heces y sangre de cada paciente antes del tratamiento (terapia quirúrgica o no quirúrgica), 6 meses después de la terapia y 12 meses después de la terapia.

Procedimiento quirúrgico Se realizará un bypass gástrico utilizando nuestra técnica estándar. En resumen, todos los procedimientos se realizarán por vía laparoscópica como es práctica estándar. Específicamente en nuestra institución, la bolsa gástrica se construirá con una engrapadora lineal de aproximadamente 5 cm de largo y 3 cm de ancho. La anastomosis de gastroyeyunostomía se construirá con una engrapadora circular de 25 mm o con una engrapadora lineal. La gastroenterotomía común con engrapadora lineal se cerrará en forma de 2 capas continuas para estrecharse a aproximadamente 13-15 mm. La yeyunoyeyunostomía se creará con una grapadora de revestimiento después de la creación de una longitud de BPL de 50 cm, 100 cm o 150 cm y una extremidad alimentaria de 100 cm que se conectará a la bolsa gástrica a través de la gastroyeyunostomía. También se medirá el intestino delgado restante, que representará el canal del intestino delgado común. Las mediciones se lograrán usando marcas premedidas en una pinza laparoscópica que se usa para manipular el intestino delgado.

Los pacientes que se someten a una gastrectomía en manga servirán como grupo de control para determinar el efecto que tiene la derivación intestinal en los resultados medidos. La gastrectomía en manga se realiza por vía laparoscópica para resecar y extirpar aproximadamente el 80 % del volumen de la porción externa del estómago. En nuestra institución, específicamente, la gastrectomía en manga se realiza mediante disparos múltiples de una engrapadora laparoscópica utilizando un bougie como plantilla intraluminal para fines de dimensionamiento. El bougie es 36 o 40 French según nuestra práctica habitual.

2a. Toma de muestra preoperatoria y postoperatoria para estudios metabólicos y moleculares.

Coleccion de muestra

Las muestras serán recolectadas y procesadas por OneHealth Biorepository u otro laboratorio de investigación en el sitio. En cada paciente se recogerán las siguientes muestras:

1. Sangre: se recolectará en un punto de tiempo preoperatorio, luego a los 6 meses y 12 meses después de la operación. La sangre será extraída por los laboratorios de MU Health Care o el personal de investigación asociado y transportada por mensajería según el protocolo estándar al Biorepositorio de OneHealth u otro laboratorio de investigación. Se fraccionará en sus componentes y el plasma se recolectará y almacenará a -80 ℃ como se describió anteriormente.
2. Heces: las muestras de heces serán recolectadas por los pacientes en el hogar utilizando los kits provistos y enviadas por correo al Biorepositorio de OneHealth u otro laboratorio de investigación afiliado y almacenadas, como se describió anteriormente. Las muestras se dividirán en alícuotas y se almacenarán a -20 ℃.

3a. Recogida prospectiva de datos clínicos. Se recopilarán datos relacionados con el peso para determinar la efectividad de las operaciones de pérdida de peso. Los datos de peso recopilados incluirán el peso alto al ingresar al programa de cirugía de pérdida de peso, el peso preoperatorio inmediato recopilado el día de la operación y los pesos posoperatorios en las citas de seguimiento de 1 semana, 1 mes, 3 meses, 6 meses y 12 meses. Los resultados adicionales recopilados incluirán la presencia de diabetes mellitus con niveles de hemoglobina glucosilada (HgbA1C) medidos antes de la operación y a los 6 y 12 meses después de la operación. Se considerará la remisión de la diabetes si el paciente no toma todos los medicamentos antidiabéticos con una HgbA1C normal. También se documentará la presencia de dislipidemia preoperatoria para incluir anomalías en los niveles de colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos. Se considerará la remisión de la dislipidemia si los niveles anormales preoperatorios de colesterol LDL y HDL y triglicéridos vuelven a la normalidad en ausencia de agentes hipolipemiantes.

Objetivo 2: medir los cambios en las hormonas intestinales después de un mayor bypass intestinal durante el bypass gástrico Millipore Human Metabolic Hormone Magnetic Bead Panel - Metabolism Multiplex Assay se utilizará para investigar un panel de hormonas intestinales que incluye GLP-1, GIP, leptina, PYY y grelina. Se examinará el plasma de 15 pacientes de cada grupo (como se describe anteriormente) para un total de 75 pacientes en total. Se medirán los niveles de hormonas en el plasma. Los datos se analizarán tanto para las diferencias intergrupales como para la correlación con los resultados clínicos.

Objetivo 3: perfiles de miARN en pacientes sometidos a bypass gástrico con longitudes variables de bypass intestinal Se examinarán 15 pacientes de cada grupo (como se describe anteriormente) para un total de 75 pacientes. El plasma se utilizará para realizar matrices de miARN de Affymetrix para medir la expresión de todos los miARN conocidos actualmente. Las vías correspondientes a las que afectan los miARN se identificarán utilizando bases de datos disponibles públicamente. Se compararán las diferencias en la expresión de miARN entre los grupos de tratamiento. Los niveles diferenciales de expresión de miARN también se compararán con los resultados clínicos.

Objetivo 4: Medir la variación en el microbioma intestinal debido al aumento del bypass intestinal durante el bypass gástrico.

Las muestras de heces se recolectarán como se describe anteriormente. Se almacenarán en el Biorepositorio de OneHealth u otro laboratorio hasta su procesamiento. Se examinarán 15 pacientes de cada grupo (como se describe anteriormente) para un total de 75 pacientes en total. La composición de la microbiota en cada grupo se determinará como se describió anteriormente. Se realizará una comparación entre los grupos de tratamiento. Se determinará la correlación con las variables de resultado clínico.