Биометаболические результаты после операции по снижению веса: индивидуальный подход

Результаты после операции по снижению веса весьма вариабельны: некоторые пациенты набирают значительное количество веса в послеоперационном периоде. Все больше данных свидетельствует о том, что желудочное шунтирование приводит к снижению веса и улучшению связанного с ним метаболического заболевания за счет механизмов, отличных от ограничения и мальабсорбции, и может включать циркулирующие желчные кислоты, гормоны кишечника, генетическую/эпигенетическую изменчивость, изменения микробиоты кишечника, а также другие механизмы. Вопрос о том, могут ли модификации длины шунтированного кишечника улучшить исходы после шунтирования желудка, не изучался должным образом, и результаты в литературе противоречивы. Вопрос о том, может ли увеличение объема шунтированного кишечника положительно повлиять на многофакторные механизмы, участвующие в успешном снижении веса, не изучался.

Основная цель исследования состоит в том, чтобы определить, улучшает ли увеличение объема шунтированной кишки во время операции по шунтированию желудка исходы и влияет ли это на молекулярные и метаболические изменения, которые могут повлиять на исходы после шунтирования желудка. Предлагаемое исследование будет оценивать не только биологические механизмы потери веса и взаимосвязь между этими механизмами и успешной потерей веса, но также исследовать роль кишечного шунтирования в молекулярных и метаболических механизмах, участвующих в эффективной терапии потери веса. Независимо от того, сходны ли результаты потери веса у пациентов с разной длиной шунтированного кишечника, роль кишечника в шунтировании желудка будет изучаться путем оценки микробиоты кишечника, циркулирующих миРНК и кишечных гормонов — трех механизмов, которые, как считается, играют роль в эффективности шунтирования. обходной желудочный анастомоз для операции по снижению веса.

Цель 1: определить, приводит ли увеличение длины шунтированной кишки к улучшению клинических результатов после шунтирования желудка. Будет использоваться дизайн рандомизированно-контролируемого исследования с пациентами, рандомизированными в группы разной длины шунтированного кишечника при шунтировании желудка. Рандомизированное исследование поможет избежать предвзятости при выборе процедуры. Хирургическая и нехирургическая контрольные группы будут состоять из пациентов, перенесших рукавную гастрэктомию (хирургический контроль без обходного желудочного анастомоза), и тех, кто проходит наилучшее нехирургическое медикаментозное лечение. Измеряемые первичные результаты будут включать потерю веса и облегчение сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, в частности диабета и дислипидемии. Вторичные исходы включают осложнения, связанные с мальабсорбцией.

Цель 2: Измерить изменения гормонов кишечника после усиленного шунтирования кишечника во время обходного желудочного анастомоза. Исследователи будут измерять гормоны кишечника после различных объемов шунтирования кишечника, чтобы определить роль шунтирования кишечника в улучшении выработки гормонов кишечника, которые влияют на метаболизм, чувство голода и, возможно, потерю веса. Кровь, взятая у пациента в рамках Цели 1, будет использоваться для измерения уровня гормонов кишечника, который затем будет коррелирован с клиническими результатами.

Цель 3: профилирование миРНК у пациентов с обходным желудочным анастомозом с различной длиной кишечного шунта. Исследователи будут выполнять массивы микроРНК на плазме пациентов из Цели 1, чтобы определить возможные пути, на которые влияет потеря веса и, в частности, увеличение длины кишечного шунта у пациентов, перенесших желудочное шунтирование. Вариабельная экспрессия микроРНК также будет коррелировать с результатами потери веса и улучшением метаболических заболеваний у хирургических пациентов.

Цель 4: Измерить изменения в микробиоме кишечника из-за увеличения кишечного шунтирования во время обходного желудочного анастомоза. Исследователи изучат влияние потери веса и различной длины кишечного шунта во время обходного желудочного анастомоза на микробиом кишечника. Это будет определено путем сбора образцов стула до операции, а также после операции у пациентов, перенесших операцию по снижению веса. Образцы будут взяты у пациентов, указанных выше в цели 1. Пациентов с рукавной гастрэктомией будут использовать для определения влияния хирургической потери веса на микробиом кишечника, а изменение длины кишечного шунта даст представление о роли шунтированного кишечника в влиянии желудочного шунтирования на изменения микробиоты кишечника после операции по снижению веса. Благодаря корреляции с клиническими результатами исследователи смогут определить любую связь с потерей веса и облегчением метаболических заболеваний, когда микробиота кишечника изменяется после операции по снижению веса.

Подход

Протокол Цель 1: Определить, приводит ли увеличение длины шунтированного кишечника к улучшению клинических результатов после желудочного шунтирования.

Первичные результаты будут включать снижение массы тела и облегчение сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, в частности диабета и дислипидемии. Вторичные исходы включают определение возникающих осложнений, таких как белково-калорийная недостаточность, дефицит витаминов и микроэлементов и хроническая диарея.

1а. Рандомизация пациентов и хирургическая техника. Всего будет задействовано пять групп. Хирургическая контрольная группа будет состоять из пациентов, перенесших лапароскопическую рукавную гастрэктомию, как описано ниже в описании процедуры. Нехирургическая контрольная группа будет включать пациентов, проходящих лучшую медицинскую терапию в рамках нашей медицинской программы по снижению веса. Остальные три группы будут рандомизированы методом запечатанных конвертов. Назначенная группа будет находиться в запечатанном конверте, и пациент не будет знать, к какой группе лечения он относится. Пациенты будут рандомизированы в группы обходного желудочного анастомоза различной длины во время выполнения лапароскопического обходного желудочного анастомоза по Ру. См. описание процедуры ниже. Эти группы будут работать для изучения влияния увеличения длины шунтированной тонкой кишки за счет модификации длины BPL. Будут использоваться следующие три группы:

1. Длина алиментарного отдела 100 см и длина билиопанкреатического отдела (истинная длина шунтированного кишечника) 50 см.
2. Длина алиментарного отдела 100 см и длина билиопанкреатического отдела (истинная длина обходного кишечника) 100 см.
3. Длина алиментарной конечности 100 см и длина билиопанкреатической конечности (истинная длина шунтированного кишечника) 150 см Размер выборки для рандомизации в три группы обходного желудочного анастомоза будет составлять примерно 75 пациентов в каждой группе. Также будут включены 75 пациентов с рукавной гастрэктомией. Размер выборки был определен на основе ранее опубликованной литературы. Общее количество этих пациентов будет использоваться только для клинической части исследования. Размер выборки для этого пилотного исследования для каждого из анализов гормонов кишечника, анализов микробиома кишечника и массивов микроРНК будет составлять 15 субъектов в каждой группе. Это будет включать 15 пациентов, выбранных из каждой из групп рандомизированных пациентов с шунтированием желудка, группы рукавной гастрэктомии и группы медицинского контроля, всего 75 пациентов. У каждого пациента будут собирать кал и кровь перед лечением (хирургическое или нехирургическое лечение), через 6 месяцев после терапии и через 12 месяцев после терапии.

Хирургическая процедура Шунтирование желудка будет выполнено с использованием нашей стандартной техники. Короче говоря, все процедуры будут выполняться лапароскопически, как это принято в стандартной практике. В частности, в нашем учреждении желудочный мешок будет изготовлен с помощью линейного степлера длиной примерно 5 см и шириной 3 см. Гастроеюностомический анастомоз накладывается либо с помощью циркулярного степлера диаметром 25 мм, либо с помощью линейного степлера. Общая гастроэнтеротомия с помощью линейного степлера будет закрыта бегущим 2-слойным способом до сужения приблизительно до 13-15 мм. Еюноеюноанастомоз будет создан с помощью линейного степлера после создания БПЛ длиной 50 см, 100 см или 150 см и алиментарной конечности длиной 100 см, которая будет соединена с желудочным мешком через гастроеюноанастомоз. Оставшаяся тонкая кишка, которая будет представлять общий канал тонкой кишки, также будет измерена. Измерения будут выполняться с использованием предварительно измеренных отметок на лапароскопическом захвате, используемом для манипуляций с тонкой кишкой.

Пациенты, перенесшие рукавную гастрэктомию, будут служить контрольной группой для определения влияния шунтирования кишечника на измеряемые результаты. Рукавная гастрэктомия выполняется лапароскопически, чтобы резецировать и удалить примерно 80% объема внешней части желудка. В нашем учреждении, в частности, рукавная гастрэктомия выполняется с использованием многократных выстрелов лапароскопического степлера с использованием бужа в качестве внутрипросветного шаблона для целей определения размера. Буж - это 36 или 40 французов в соответствии с нашей обычной практикой.

2а. Сбор образцов до и после операции для метаболических и молекулярных исследований.

Сбор образцов

Образцы будут собираться и обрабатываться биорепозиторием OneHealth или другой исследовательской лабораторией на месте. У каждого пациента будут взяты следующие образцы:

1. Кровь: будет собираться до операции, затем через 6 месяцев и 12 месяцев после операции. Кровь будет взята лабораториями MU Health Care или соответствующим исследовательским персоналом и доставлена ​​курьером в соответствии со стандартным протоколом в биорепозиторий OneHealth или другую исследовательскую лабораторию. Он будет разделен на компоненты, а плазма будет собираться и храниться при температуре -80 ℃, как описано ранее.
2. Стул: образцы стула будут собираться пациентами дома с использованием предоставленных наборов и отправляться по почте в биорепозиторий OneHealth или другую аффилированную исследовательскую лабораторию и храниться, как описано выше. Образцы будут разделены на аликвоты и храниться при температуре -20 ℃.

3а. Проспективный сбор клинических данных. Данные, связанные с весом, будут собираться для определения эффективности операций по снижению веса. Собранные данные о весе будут включать высокий вес при включении в программу операции по снижению веса, непосредственный предоперационный вес, собранный в день операции, и послеоперационный вес через 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев. Дополнительные собранные результаты будут включать наличие сахарного диабета с уровнями гликированного гемоглобина (HgbA1C), измеренными до операции и через 6 и 12 месяцев после операции. Ремиссия диабета будет рассматриваться, если пациент не принимает все противодиабетические препараты с нормальным уровнем HgbA1C. Наличие предоперационной дислипидемии также будет документировано, включая аномалии холестерина ЛПНП, холестерина ЛПВП и уровней триглицеридов. Ремиссия дислипидемии будет рассматриваться, если предоперационные аномальные уровни холестерина ЛПНП и ЛПВП и триглицеридов вернутся к норме в отсутствие гиполипидемических средств.

Цель 2: Измерение изменений гормонов кишечника после усиленного шунтирования кишечника во время шунтирования желудка. Millipore Human Metabolic Hormone Magnetic Bead Panel — мультиплексный анализ метаболизма будет использоваться для исследования панели кишечных гормонов, включая GLP-1, GIP, лептин, PYY и грелин. Будет исследована плазма от 15 пациентов из каждой группы (как описано выше), всего 75 пациентов. Будет измерен уровень гормонов в плазме. Данные будут проанализированы как на межгрупповые различия, так и на корреляцию с клиническими исходами.

Цель 3: профилирование микроРНК у пациентов с обходным желудочным анастомозом с различной длиной кишечного шунта. Будет обследовано 15 пациентов из каждой группы (как описано выше), всего 75 пациентов. Плазма будет использоваться для выполнения массивов микроРНК Affymetrix для измерения экспрессии всех известных в настоящее время микроРНК. Соответствующие пути, на которые влияет микроРНК, будут идентифицированы с использованием общедоступных баз данных. Будут сравниваться различия в экспрессии микроРНК между группами лечения. Дифференциальные уровни экспрессии микроРНК также будут сравниваться с клиническими исходами.

Цель 4: Измерить изменения в микробиоме кишечника из-за увеличения кишечного шунтирования во время обходного желудочного анастомоза.

Образцы стула будут собираться, как описано выше. Они будут храниться в биорепозитории OneHealth или другой лаборатории до обработки. Будет обследовано 15 пациентов из каждой группы (как описано выше), всего 75 пациентов. Состав микробиоты в каждой группе будет определяться, как описано ранее. Будет проведено сравнение между группами лечения. Будет определена корреляция с переменными клинического исхода