Czynnik ryzyka i wynik przejściowego nietrzymania moczu po operacji wyłuszczenia gruczołu krokowego (PPI)

Najczęstszym problemem urologicznym wśród mężczyzn są objawy ze strony dolnych dróg moczowych spowodowane łagodnym rozrostem gruczołu krokowego (BPH). Problem ten dotyczy około jednej trzeciej mężczyzn w wieku powyżej 50 lat. Najskuteczniejszym sposobem leczenia BPH jest interwencja chirurgiczna, w Stanach Zjednoczonych wykonuje się około 100 000 zabiegów rocznie. Spośród wszystkich zabiegów chirurgicznych monopolarna przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego (TURP), w której powiększona tkanka gruczołu krokowego jest wycinana kawałek po kawałku za pomocą elektrody monopolarnej, jest złotym standardem od lat 70. XX wieku. Może znacznie poprawić maksymalne natężenie przepływu (Qmax), objawy ze strony układu moczowego (International Prostate Symptom Score, IPSS) i jakość życia związaną ze zdrowiem (QOL), przy długoterminowej skuteczności w porównaniu z lekami lub innymi minimalnie inwazyjnymi metodami leczenia. Jednak monopolarna TURP jest zabiegiem ryzykownym ze względu na prawdopodobieństwo poważnych powikłań, takich jak masywne krwawienie czy zespół resekcji przezcewkowej (TUR). Dlatego niezwykle ważne jest opracowanie minimalnie inwazyjnych technik chirurgicznych z wynikami podobnymi do monopolarnego TURP, ale z mniejszą liczbą skutków ubocznych.

Od 2000 roku nowe systemy energetyczne do interwencji chirurgicznych BPH szybko stały się popularne, w tym systemy wykorzystujące energię bipolarną i różne systemy laserowe, takie jak laser holmowy, laser potasowo-tytanylo-fosforanowy (KTP), laser tulowy i laser diodowy. W ciągu ostatnich 10 lat trend w leczeniu chirurgicznym BPH zmienił się z monopolarnego TURP na terapie laserowe i bipolarny TURP. Energia bipolarna może być wykorzystywana do nacinania, resekcji i odparowywania tkanki prostaty przy użyciu różnych elektrod. Wiązki laserów holmowych i tulowych są pochłaniane głównie przez wodę i działają jak lasery nacinające. Laser KTP jest selektywnie absorbowany przez hemoglobinę i odparowuje tkankę prostaty. Laser diodowy jest absorbowany przez wodę, dzięki czemu hemoglobina może odparować i naciąć tkankę prostaty. Wszystkie te nowe metody wykorzystują normalną sól fizjologiczną zamiast wody destylowanej, aby uniknąć hiponatremii. Można je dalej podzielić na trzy rodzaje w zależności od zasad ich leczenia: metody resekcyjne (resekcja tkanki gruczołu krokowego kawałek po kawałku), metody waporyzacji (odparowanie nadmiaru tkanki gruczołu krokowego) oraz metody enukleacji (oderwanie powiększonej gruczołu krokowego z torebki gruczołu krokowego).

Udowodniono, że metody enukleacji mają lepsze Qmax i IPSS po operacji niż metody waporyzacji i resekcji. W metaanalizie sieci, metody wyłuszczania, w tym wyłuszczanie dwubiegunowe gruczołu krokowego, holm, tul i wyłuszczanie gruczołu krokowego laserem diodowym, dały większe wartości Qmax po 6-12 miesiącach od operacji niż metody resekcji i waporyzacji, a różnica nadal można było zaobserwować po 24-36 miesiącach od leczenia. Przewagę wyłuszczenia nad metodami waporyzacji zaobserwowano głównie w dużych gruczołach krokowych. Metody enukleacji również uzyskały lepszy IPSS niż metody resekcji i odparowywania, chociaż różnica nie była istotna statystycznie. Nowe metody były generalnie bezpieczniejsze niż monopolarny TURP. Rzadziej wymagali transfuzji pacjenta, powodowały tamponadę zakrzepów krwi, prowadziły do ​​pooperacyjnego spadku stężenia hemoglobiny lub powodowały zespół TUR.

Jednak ryzyko krótkotrwałego przejściowego nietrzymania moczu było większe w przypadku wyłuszczenia niż w przypadku metod resekcji. W porównaniu z metodami resekcji, metody wyłuszczenia miały więcej przypadków krótkotrwałego przejściowego nietrzymania moczu niż metody resekcji. (iloraz szans (OR)=1,91, 95% przedział ufności (CI); 1,35 do 2,71) Liu i wsp. porównali dwubiegunowe wyłuszczenie z dwubiegunowym TURP i stwierdzili, że po usunięciu Foleya wskaźnik nietrzymania moczu był wyższy po wyłuszczeniu niż po resekcji po 24 godzinach (35,6% vs 18,9%, p<0,01) i po jednym tygodniu (20% vs 7,8%, p<0,05).28 Nie było różnicy po dwóch tygodniach po operacji (3,3% vs 2,2% po 2 tygodniach).

Xu i wsp. dokonali retrospektywnego przeglądu 1288 pacjentów poddanych wyłuszczeniu dwubiegunowemu i stwierdzili, że starszy wiek i duża objętość gruczołu krokowego były związane z pooperacyjnym wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Poza tym jako czynniki ryzyka podano również czas operacji i utratę krwi.

Stąd też wielu autorów stosowało zmodyfikowane metody, takie jak metody zachowania odwróconego, wierzchołkowego, określające przed wyłuszczeniem granice rozwarstwienia proksymalnego zwieracza zewnętrznego, w celu zmniejszenia pooperacyjnego nietrzymania moczu. Poza tym wykazano, że ćwiczenia mięśni dna miednicy skracają okresy wysiłkowego nietrzymania moczu. Jednak rola ćwiczeń dna miednicy w metodach wyłuszczania u pacjentów z BPH jest niejasna. Te pytania wymagają dalszych badań.

6, cel badania: zbadanie czynników ryzyka przejściowego nietrzymania moczu i ustalenie modelu przewidywania nietrzymania moczu. Poza tym ocenimy różne metody chirurgiczne i metody leczenia w celu poprawy przejściowego nietrzymania moczu oraz długoterminowe wyniki różnych metod wyłuszczania.

7, materiał i metody: I. projekt badania: prospektywne badanie kohortowe II. . Planujemy zaprosić 300 pacjentów, którzy przeszli operację wyłuszczenia (laserową lub dwubiegunową) z powodu BPH w okresie od marca 2020 do marca 2022 w oddziale yun-lin National Taiwan University Hospital do udziału w tym badaniu. Przyjęliśmy zwykłą opiekę i zebraliśmy przedoperacyjne, śródoperacyjne i pooperacyjne dane pacjenta. Dane przedoperacyjne obejmują wiek, choroby współistniejące, historię leczenia, parametry urodynamiczne i kwestionariusz moczu. Dane śródoperacyjne obejmują metody operacyjne, czas operacji i powikłania chirurgiczne. Parametry pooperacyjne obejmują kwestionariusz moczu, taki jak International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form (ICIQ-SF), kwestionariusz 4-krotnego użycia wkładek, IPSS, 7-itemowy wskaźnik objawów nadreaktywności pęcherza moczowego (OABSS) oraz parametry urodynamiczne.

III. Miara wyniku

1. Maksymalne natężenie przepływu moczu (Qmax) Objętość gruczołu krokowego (TRUSP), zalegający mocz po mikcji (PVR) na początku badania, wizyty kontrolne po 3, 6, 12 i 24 miesiącach, badanie przepływu ciśnienia na początku badania.
2. W przypadku nietrzymania moczu i używania wkładek biofeedback, ICIQ-SF, 4-itemowy kwestionariusz użycia wkładek co tydzień, aż do wyleczenia nietrzymania moczu. Badanie wideourodynamiczne, jeśli nietrzymanie moczu utrzymywało się po miesiącu po operacji
3. Instrumenty IPSS, OABSS, przepływ, TRUSP i PVR zostaną ocenione zgodnie z instrukcjami dla każdego instrumentu pobranego na początku badania i na początku wizyty kontrolnej po 3, 6, 12 i 24 miesiącach
4. Parametry przedoperacyjne: Wiek, BMI, choroby współistniejące (DM, nadciśnienie, choroby serca, choroby neurologiczne)
5. Parametry operacyjne: metody operacyjne, czas wyłuszczania i morcelacji
6. Powikłanie: użycie zmodyfikowanej klasyfikacji clavien-dindo klasy 1-4