Wycięcie dużej pętli strefy transformacji (LLETZ) z lub bez śródoperacyjnej aplikacji płynu Lugola (LLETZ-IOLI)

Tło 1.1. HPV i dysplazja szyjki macicy Wirusy brodawczaka ludzkiego (HPV) są najczęstszymi patogenami przenoszonymi drogą płciową na całym świecie. Częstość występowania zarówno w populacji męskiej, jak i żeńskiej jest wysoka. Szacunki epidemiologiczne sugerują, że 85-91% aktywnych seksualnie dorosłych zapada na co najmniej jedno zakażenie HPV narządów płciowych przed 50 rokiem życia, przy czym około 95% zakażeń HPV jest samoistnie eliminowanych w ciągu 2 lat pod względem klirensu immunologicznego HPV. HPV infekuje preferencyjnie komórki nabłonkowe okolicy odbytowo-płciowej i poprzez włączenie DNA wirusa HPV do genomu gospodarza komórek podstawnych nabłonka płaskiego szyjki macicy i późniejszą ekspresję składników wirusowych powoduje zmiany dysplastyczne w nabłonku szyjki macicy, które pozostawione nieleczona może rozwinąć się w inwazyjnego raka szyjki macicy (rak szyjki macicy). Rak szyjki macicy jest czwartym najczęściej występującym nowotworem, a także czwartą najczęstszą przyczyną zgonów związanych z rakiem u kobiet na całym świecie, odpowiadając za 6,6% (570 000) wszystkich nowych przypadków raka i 7,5% (311 000) zgonów związanych z rakiem u kobiet w 2018. Prekursorem raka płaskonabłonkowego szyjki macicy (około 80% wszystkich raków szyjki macicy) jest śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN), która ma trzy stopnie ekspresji (CIN1, CIN 2 i CIN 3). W porównaniu z inwazyjnym rakiem szyjki macicy częstość występowania zmian przedrakowych szyjki macicy jest znacznie większa. Szacuje się, że rocznie w Niemczech około 100 000 kobiet zapada na dysplazję dużego stopnia (CIN2/CIN3).

1.2. Leczenie chirurgiczne W przypadku wykrycia zmian przedrakowych, które mogą przekształcić się w inwazyjny guz szyjki macicy, metodą z wyboru w celu usunięcia zmienionej chorobowo tkanki jest konizacja (=chirurgiczne usunięcie stożka tkanki z szyjki macicy). Światowym standardem jako procedura chirurgiczna konizacji jest konizacja LLETZ (Large Loop Excision of the Transformation Zone). Oprócz ryzyka miejscowego przetrwania zmiany przedrakowej w przypadku niecałkowitego usunięcia dysplazji szyjki macicy LLETZ zwiększa również ryzyko porodu przedwczesnego w kolejnej ciąży. Ryzyko to wzrasta wraz ze wzrostem objętości usuwanej tkanki. Aby ograniczyć lub uniknąć wyżej wymienionych powikłań, konizację należy przeprowadzać pod okiem kolposkopowym i usuwać jak najmniej zdrowych tkanek szyjki macicy. Jedną z najbardziej oszczędzających tkankę metod LLETZ jest śródoperacyjne zastosowanie tzw. „testu jodowego”.

1.3. Próba jodowa Do identyfikacji zdrowego nabłonka płaskonabłonkowego szyjki macicy można zastosować tak zwaną próbę jodową Schillera, która od dziesięcioleci jest częścią rutyny klinicznej w kontekście kolposkopii dysplazji szyjki macicy. W teście jodowym 5% roztwór jodu (tzw. płyn Lugola) nanoszony jest na szyjkę macicy, co powoduje intensywne i charakterystyczne brązowe zabarwienie zdrowego nabłonka szyjki macicy. Miejsca bez barwienia są określane jako jodoujemne i mogą zawierać komórki dysplastyczne. Siła testu jodowego polega na jego wysokiej specyficzności, tj. niezawodnej możliwości wykluczenia wyników fałszywie dodatnich. Nie wszystkie obszary jodowo-ujemne zawierają CIN, ale obszary jodowo-dodatnie są prawie na pewno zdrowe. W niektórych ośrodkach, ze względu na te właściwości próbki jodu, jest ona wykorzystywana podczas LLETZ do określenia linii resekcji LLETZ. Celem tego podejścia jest wybór linii resekcji z dużą pewnością w zdrowej (tj. jododatniej) tkance w celu zmniejszenia częstości niecałkowicie usuniętej dysplazji szyjki macicy (tzw. resekcja sano” lub „resekcja R1”). Brakuje systematycznych danych ankietowych z certyfikowanych w Niemczech oddziałów dysplazji na temat stosowania śródoperacyjnych badań jodowych w Niemczech. Aktualne wytyczne S3 Niemieckiego Towarzystwa Ginekologicznego i Położniczego dotyczące diagnostyki i leczenia dysplazji szyjki macicy (stan na marzec 2020 r.) również odnoszą się do śródoperacyjnego oznaczania jodu jako możliwej opcji wykonania LLETZ. Jednak w literaturze brakuje dokładnych danych z kontrolowanych badań dotyczących przydatności LLETZ pod kontrolą jodu (wyszukiwanie PubMed w dniu 15.10.2021; wyszukiwane hasła: dysplazja szyjki macicy, kolposkopia, próba Lugola, próba jodowa, barwienie Lugola; LLETZ; LEEP; konizacja). W naszym certyfikowanym ośrodku zajmującym się dysplazją decyzja o wykonaniu dodatkowego śródoperacyjnego testu jodowego należy do odpowiedniego chirurga.