Large-Loop-Exzision der Transformationszone (LLETZ) mit vs. ohne intraoperative Anwendung von Lugols Jod (LLETZ-IOLI)

Hintergrund 1.1. HPV und Dysplasien des Gebärmutterhalses Humane Papillomviren (HPV) sind weltweit die häufigsten sexuell übertragbaren Erreger. Die Prävalenz ist sowohl in der männlichen als auch in der weiblichen Bevölkerung hoch. Epidemiologische Schätzungen deuten darauf hin, dass 85-91 % der sexuell aktiven Erwachsenen bis zum Alter von 50 Jahren mindestens eine genitale HPV-Infektion erwerben, wobei ungefähr 95 % der HPV-Infektionen innerhalb von 2 Jahren spontan eliminiert werden, was die immunologische HPV-Clearance betrifft. HPV infiziert vorzugsweise die Epithelzellen des anogenitalen Bereichs und verursacht durch Einbau von HPV-DNA in das Wirtsgenom der Basalzellen des Plattenepithels des Gebärmutterhalses und anschließende Expression viraler Komponenten dysplastische Veränderungen im zervikalen Epithel, die, wenn sie zurückgelassen werden kann sich unbehandelt zu einem invasiven Karzinom des Gebärmutterhalses (Zervixkarzinom) entwickeln. Das Zervixkarzinom ist die vierthäufigste Krebsart sowie die vierthäufigste krebsbedingte Todesursache bei Frauen weltweit und für 6,6 % (570.000) aller neuen Krebsfälle und 7,5 % (311.000) der krebsbedingten Todesfälle bei Frauen verantwortlich 2018. Der Vorläufer des Plattenepithelkarzinoms des Gebärmutterhalses (etwa 80 % aller Zervixkarzinome) ist die zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN), die drei Expressionsgrade aufweist (CIN1, CIN 2 und CIN 3). Im Vergleich zum invasiven Zervixkarzinom ist die Inzidenz von Präkanzerosen der Cervix uteri deutlich höher. Schätzungsweise 100.000 Frauen in Deutschland entwickeln jährlich eine hochgradige Dysplasie (CIN2/CIN3).

1.2. Operative Behandlung Werden Krebsvorstufen entdeckt, die sich zu einem invasiven Zervixtumor entwickeln können, ist die Konisation (= operative Entfernung eines Gewebekegels aus dem Gebärmutterhals) die Methode der Wahl, um das erkrankte Gewebe zu entfernen. Weltweiter Standard als chirurgisches Verfahren zur Konisation ist die LLETZ-Konisation (Large Loop Excision of the Transformation Zone). Neben dem Risiko einer lokalen Persistenz der Krebsvorstufe bei unvollständiger Entfernung der zervikalen Dysplasie erhöht LLETZ auch das Risiko einer Frühgeburt in einer Folgeschwangerschaft. Dieses Risiko steigt mit zunehmender Menge an entnommenem Gewebe. Um die oben genannten Komplikationen zu reduzieren oder zu vermeiden, sollte die Konisation unter kolposkopischer Sicht erfolgen und möglichst wenig gesundes Zervixgewebe entfernt werden. Eine möglichst gewebeschonende Methode des LLETZ ist die intraoperative Anwendung des sogenannten „Jod-Tests“.

1.3. Der Jodtest Zum Nachweis von gesundem Plattenepithel der Cervix uteri kann der sogenannte Schiller'sche Jodtest eingesetzt werden, der im Rahmen der Kolposkopie zervikaler Dysplasien seit Jahrzehnten zum klinischen Alltag gehört. Beim Jodtest wird eine 5%ige Jodlösung (sog. Lugolsche Lösung) auf die Cervix uteri getupft, was zu einer intensiven und charakteristischen Braunfärbung des gesunden Zervixepithels führt. Stellen ohne Färbung werden als jodnegativ bezeichnet und können dysplastische Zellen enthalten. Die Stärke der Jodbestimmung liegt in ihrer hohen Spezifität, d. h. dem zuverlässigen Ausschluss falsch-positiver Ergebnisse. Nicht alle jodnegativen Bereiche enthalten CIN, aber jodpositive Bereiche sind mit ziemlicher Sicherheit gesund. Aufgrund dieser Eigenschaften der Jodprobe wird sie in einigen Zentren während des LLETZ verwendet, um die Resektionslinie des LLETZ zu definieren. Ziel dieses Ansatzes ist es, die Resektionslinie mit hoher Sicherheit in gesundem (d. h. jodpositivem) Gewebe zu wählen, um die Rate nicht vollständig entfernter zervikaler Dysplasien (sog. sano-Resektion“ oder „R1-Resektion“). Systematische Erhebungsdaten der in Deutschland zertifizierten Dysplasieeinheiten zur Frage des Einsatzes intraoperativer Jodtests in Deutschland fehlen. Auch die aktuelle S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe zur Diagnostik und Therapie der zervikalen Dysplasie (Stand März 2020) verweist auf die intraoperative Jodbestimmung als mögliche Option zur Durchführung der LLETZ. Allerdings fehlen in der Literatur genaue Zahlen aus kontrollierten Studien zum Nutzen von Jodtest-geführten LLETZ (PubMed-Suche am 15.10.2021; Suchbegriffe: zervikale Dysplasie, Kolposkopie, Lugol-Test, Jod-Test, Lugol-Färbung; LLETZ; LEEP; Konisation). In unserem zertifizierten Dysplasiezentrum liegt es in der Entscheidung des jeweiligen Operateurs, ob ein zusätzlicher intraoperativer Jodtest durchgeführt wird oder nicht.