Velká smyčková excize transformační zóny (LLETZ) s intraoperativní aplikací Lugolova jódu vs. (LLETZ-IOLI)

Pozadí 1.1. HPV a dysplazie děložního čípku Lidské papilomaviry (HPV) jsou celosvětově nejběžnějšími sexuálně přenosnými patogeny. Prevalence v mužské i ženské populaci je vysoká. Epidemiologické odhady naznačují, že 85–91 % sexuálně aktivních dospělých získá alespoň jednu genitální HPV infekci do věku 50 let, přičemž přibližně 95 % HPV infekcí je spontánně eliminováno během 2 let ve smyslu imunologické clearance HPV. HPV přednostně infikuje epiteliální buňky anogenitální oblasti a inkorporací HPV DNA do hostitelského genomu bazálních buněk dlaždicového epitelu děložního čípku a následnou expresí virových složek způsobí dysplastické změny v cervikálním epitelu, které při ponechání neléčený, se může vyvinout v invazivní karcinom děložního čípku (karcinom děložního čípku). Karcinom děložního čípku je čtvrtou nejčastější rakovinou a také čtvrtou hlavní příčinou úmrtí souvisejících s rakovinou u žen na celém světě, je zodpovědný za 6,6 % (570 000) všech nových případů rakoviny a 7,5 % (311 000) úmrtí souvisejících s rakovinou u žen v 2018. Prekurzorem spinocelulárního karcinomu děložního čípku (přibližně 80 % všech karcinomů děložního čípku) je cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN), která má tři stupně exprese (CIN1, CIN 2 a CIN 3). Ve srovnání s invazivním karcinomem děložního hrdla je výskyt prekancerózních lézí děložního hrdla mnohem vyšší. Odhaduje se, že přibližně 100 000 žen v Německu ročně vyvine dysplazii vysokého stupně (CIN2/CIN3).

1.2. Chirurgická léčba Pokud jsou zjištěny prekancerózy s potenciálem vyvinout se do invazivního nádoru děložního hrdla, je metodou volby k odstranění nemocné tkáně konizace (= chirurgické odstranění čípku tkáně z děložního čípku). Celosvětovým standardem chirurgického postupu pro konizaci je LLETZ-konizace (Large Loop Excision of the Transformation Zone). Kromě rizika lokální perzistence prekancerózní léze při neúplném odstranění cervikální dysplazie zvyšuje LLETZ také riziko předčasného porodu v následném těhotenství. Toto riziko se zvyšuje s rostoucím objemem odebrané tkáně. Ke snížení nebo vyloučení výše uvedených komplikací by měla být konizace provedena pod kolposkopickým viděním a mělo by být odstraněno co nejméně zdravé cervikální tkáně. Jednou z metod LLETZ, která maximálně šetří tkáň, je intraoperační použití tzv. „jódového testu“.

1.3. Jódový test Pro identifikaci zdravého dlaždicového epitelu děložního čípku lze použít tzv. Schillerův jódový test, který je v rámci kolposkopie cervikálních dysplazií součástí klinické rutiny již desítky let. Při jodovém testu se na děložní hrdlo natírá 5% roztok jódu (tzv. Lugolův roztok), čímž dochází k intenzivnímu a charakteristickému hnědému zbarvení zdravého cervikálního epitelu. Místa bez barvení se označují jako jódově negativní a mohou obsahovat dysplastické buňky. Síla jódového testování spočívá v jeho vysoké specificitě, tedy spolehlivé schopnosti vyloučit falešně pozitivní výsledky. Ne všechny jód-negativní oblasti obsahují CIN, ale jód-pozitivní oblasti jsou téměř jistě zdravé. V některých centrech se kvůli těmto vlastnostem vzorku jódu používá během LLETZ k definování resekční linie LLETZ. Cílem tohoto přístupu je vybrat resekční linii s vysokou mírou jistoty ve zdravé (tj. jód-pozitivní) tkáni, aby se snížila míra cervikální dysplazie, která není zcela odstraněna (tzv. 'non-in- sano resekce“ nebo „R1 resekce“). Data systematického průzkumu z jednotek pro dysplazii certifikovaných v Německu v otázce používání intraoperačního testování jódu v Německu chybí. Aktuální doporučení S3 Německé gynekologicko-porodnické společnosti k diagnostice a terapii cervikální dysplazie (k březnu 2020) také odkazuje na intraoperační testování jódu jako možnou možnost provedení LLETZ. Přesná čísla z kontrolovaných studií o užitečnosti LLETZ řízených jódovým testem však v literatuře chybí (vyhledávání PubMed dne 15. 10. 2021; vyhledávací termíny: cervikální dysplazie, kolposkopie, Lugolův test, jódový test, Lugolovo barvení; LLETZ; LEEP; konizace). V našem certifikovaném centru dysplazie je na rozhodnutí příslušného operatéra, zda se provede doplňkový intraoperační jódový test či nikoliv.