Ampia escissione ad anello della zona di trasformazione (LLETZ) con o senza applicazione intraoperatoria di iodio di Lugol (LLETZ-IOLI)

Contesto 1.1. HPV e displasie della cervice uterina I papillomavirus umani (HPV) sono i patogeni sessualmente trasmessi più comuni al mondo. La prevalenza sia nella popolazione maschile che in quella femminile è elevata. Le stime epidemiologiche suggeriscono che l'85-91% degli adulti sessualmente attivi acquisisce almeno un'infezione genitale da HPV all'età di 50 anni, con circa il 95% delle infezioni da HPV che vengono eliminate spontaneamente entro 2 anni in termini di clearance immunologica dell'HPV. L'HPV infetta preferenzialmente le cellule epiteliali dell'area anogenitale e, attraverso l'incorporazione del DNA dell'HPV nel genoma ospite delle cellule basali dell'epitelio squamoso della cervice e la successiva espressione di componenti virali, provoca alterazioni displastiche nell'epitelio cervicale che, se lasciato non trattata, può svilupparsi in carcinoma invasivo della cervice (carcinoma cervicale). Il carcinoma cervicale è il quarto tumore più comune nonché la quarta principale causa di morte correlata al cancro nelle donne in tutto il mondo, responsabile del 6,6% (570.000) di tutti i nuovi casi di cancro e del 7,5% (311.000) dei decessi correlati al cancro nelle donne in 2018. Il precursore del carcinoma a cellule squamose della cervice uterina (circa l'80% di tutti i tumori cervicali) è la neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN), che ha tre gradi di espressione (CIN1, CIN 2 e CIN 3). Rispetto al carcinoma cervicale invasivo, l'incidenza delle lesioni precancerose della cervice uterina è molto più elevata. Si stima che circa 100.000 donne in Germania sviluppino ogni anno displasia di alto grado (CIN2/CIN3).

1.2. Trattamento chirurgico Se vengono rilevate lesioni precancerose con il potenziale di svilupparsi in un tumore cervicale invasivo, la conizzazione (= rimozione chirurgica di un cono di tessuto dalla cervice) è il metodo di scelta per rimuovere il tessuto malato. Lo standard mondiale come procedura chirurgica per la conizzazione è la conizzazione LLETZ (Large Loop Excision of the Transformation Zone). Oltre al rischio di persistenza locale della lesione precancerosa se la displasia cervicale viene rimossa in modo incompleto, LLETZ aumenta anche il rischio di parto pretermine in una gravidanza successiva. Questo rischio aumenta con l'aumentare del volume di tessuto rimosso. Per ridurre o evitare le suddette complicazioni, la conizzazione dovrebbe essere eseguita sotto visione colposcopica e dovrebbe essere rimosso il meno tessuto cervicale sano possibile. Un metodo di LLETZ che è il più possibile conservante dei tessuti è l'uso intraoperatorio del cosiddetto "test dello iodio".

1.3. Il test dello iodio Per l'identificazione dell'epitelio squamoso sano della cervice uterina può essere utilizzato il cosiddetto test dello iodio di Schiller, che da decenni fa parte della routine clinica nell'ambito della colposcopia delle displasie cervicali. Nel test dello iodio, una soluzione di iodio al 5% (la cosiddetta soluzione di Lugol) viene tamponata sulla cervice uterina, determinando un'intensa e caratteristica colorazione marrone dell'epitelio cervicale sano. I siti senza colorazione sono definiti negativi allo iodio e possono contenere cellule displastiche. La forza del test dello iodio risiede nella sua elevata specificità, ovvero nella capacità affidabile di escludere risultati falsi positivi. Non tutte le aree iodio-negative contengono CIN, ma le aree iodio-positive sono quasi certamente sane. In alcuni centri, per queste caratteristiche del campione di iodio, viene utilizzato durante LLETZ per definire la linea di resezione di LLETZ. Lo scopo di questo approccio è quello di selezionare la linea di resezione con un alto grado di certezza nel tessuto sano (cioè iodio-positivo) al fine di ridurre il tasso di displasia cervicale che non viene completamente rimossa (la cosiddetta 'non-in- resezione sana' o 'resezione R1'). Mancano dati di indagine sistematici dalle unità di displasia certificate in Germania sulla questione dell'uso del test intraoperatorio dello iodio in Germania. L'attuale linea guida S3 della Società tedesca di ginecologia e ostetricia sulla diagnosi e terapia della displasia cervicale (a marzo 2020) fa riferimento anche al test intraoperatorio dello iodio come possibile opzione per eseguire LLETZ. Tuttavia, in letteratura mancano cifre esatte da studi controllati sull'utilità di LLETZ guidato dal test dello iodio (ricerca su PubMed del 15/10/2021; termini di ricerca: displasia cervicale, colposcopia, test di Lugol, test dello iodio, colorazione di Lugol; LLETZ; LEEP; conizzazione). Presso il nostro centro di displasia certificato, spetta al rispettivo chirurgo decidere se eseguire o meno un ulteriore test dello iodio intraoperatorio.