Большая петлевая эксцизия зоны трансформации (LLETZ) с и без интраоперационного применения раствора Люголя (LLETZ-IOLI)

Предыстория 1.1. ВПЧ и дисплазии шейки матки Вирусы папилломы человека (ВПЧ) являются наиболее распространенными в мире возбудителями, передающимися половым путем. Распространенность среди мужчин и женщин высока. Эпидемиологические оценки показывают, что 85-91% сексуально активных взрослых приобретают по крайней мере одну генитальную инфекцию ВПЧ к 50 годам, при этом примерно 95% инфекций ВПЧ спонтанно устраняются в течение 2 лет с точки зрения иммунологического клиренса ВПЧ. ВПЧ преимущественно поражает эпителиальные клетки аногенитальной области и за счет включения ДНК ВПЧ в геном хозяина базальных клеток плоского эпителия шейки матки и последующей экспрессии вирусных компонентов вызывает диспластические изменения в эпителии шейки матки, которые, если их оставить без лечения может развиться в инвазивную карциному шейки матки (рак шейки матки). Рак шейки матки является четвертым по распространенности видом рака, а также четвертой по значимости причиной смерти от рака среди женщин во всем мире, на нее приходится 6,6% (570 000) всех новых случаев рака и 7,5% (311 000) смертей от рака у женщин в мире. 2018. Предшественником плоскоклеточного рака шейки матки (примерно 80% всех случаев рака шейки матки) является цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), имеющая три степени выраженности (CIN1, CIN 2 и CIN 3). По сравнению с инвазивным раком шейки матки частота предраковых поражений шейки матки значительно выше. По оценкам, примерно у 100 000 женщин в Германии ежегодно развивается дисплазия высокой степени (CIN2/CIN3).

1.2. Хирургическое лечение При обнаружении предраковых поражений с потенциалом развития в инвазивную опухоль шейки матки методом выбора для удаления пораженной ткани является конизация (= хирургическое удаление конуса ткани из шейки матки). Мировым стандартом хирургической процедуры конизации является LLETZ-конизация (большая петлевая эксцизия зоны трансформации). Помимо риска локального персистирования предракового поражения при неполном удалении дисплазии шейки матки, LLETZ также повышает риск преждевременных родов при последующей беременности. Этот риск увеличивается с увеличением объема удаляемой ткани. Чтобы уменьшить или избежать вышеупомянутых осложнений, конизацию следует проводить под кольпоскопическим контролем и удалять как можно меньше здоровых тканей шейки матки. Одним из методов LLETZ, максимально сохраняющим ткани, является интраоперационное использование так называемого «йодного теста».

1.3. Йодная проба Для выявления здорового плоского эпителия шейки матки можно использовать так называемую йодную пробу Шиллера, которая на протяжении десятилетий является частью клинической практики в контексте кольпоскопии дисплазии шейки матки. При йодной пробе 5% раствор йода (так называемый раствор Люголя) наносят на шейку матки, что приводит к интенсивному и характерному коричневому окрашиванию здорового эпителия шейки матки. Участки без окрашивания называются йодотрицательными и могут содержать диспластические клетки. Сила йодного тестирования заключается в его высокой специфичности, т. е. надежной способности исключить ложноположительные результаты. Не все йодотрицательные области содержат CIN, но йодположительные области почти наверняка здоровы. В некоторых центрах из-за этих характеристик образца йода его используют во время LLETZ для определения линии резекции LLETZ. Целью этого подхода является выбор линии резекции с высокой степенью достоверности в здоровой (т. sano резекция» или «резекция R1»). Данные систематических обследований дисплазий, сертифицированных в Германии, по вопросу использования интраоперационного йодного тестирования в Германии отсутствуют. В текущих рекомендациях S3 Немецкого общества гинекологов и акушеров по диагностике и терапии дисплазии шейки матки (по состоянию на март 2020 г.) интраоперационное йодное тестирование также упоминается как возможный вариант выполнения LLETZ. Однако в литературе отсутствуют точные данные контролируемых исследований о полезности LLETZ под контролем йода (поиск в PubMed от 15.10.2021; поисковые термины: дисплазия шейки матки, кольпоскопия, проба Люголя, проба с йодом, окрашивание Люголя; LLETZ; LEEP; конизация). В нашем сертифицированном центре дисплазии решение о проведении дополнительного интраоперационного йодного теста принимает хирург.