Large Loop Excision of the Transformation Zone (LLETZ) med vs uden intraoperativ påføring af Lugols jod (LLETZ-IOLI)

Baggrund 1.1. HPV og dysplasier i livmoderhalsen Humane papillomavira (HPV) er de mest almindelige seksuelt overførte patogener på verdensplan. Prævalensen i både mandlige og kvindelige populationer er høj. Epidemiologiske skøn tyder på, at 85-91% af seksuelt aktive voksne erhverver mindst én genital HPV-infektion i en alder af 50 år, hvor ca. 95% af HPV-infektionerne spontant elimineres inden for 2 år med hensyn til HPV-immunologisk clearance. HPV inficerer fortrinsvis epitelcellerne i det anogenitale område og forårsager gennem inkorporering af HPV-DNA i værtsgenomet af basalcellerne i livmoderhalsens pladeepitel og efterfølgende ekspression af virale komponenter, dysplastiske ændringer i det cervikale epitel, der, hvis det efterlades ubehandlet, kan udvikle sig til invasivt karcinom i livmoderhalsen (cervikal karcinom). Livmoderhalskræft er den fjerde hyppigste kræftsygdom såvel som den fjerde hyppigste årsag til kræftrelaterede dødsfald hos kvinder på verdensplan, ansvarlig for 6,6 % (570.000) af alle nye kræfttilfælde og 7,5 % (311.000) af kræftrelaterede dødsfald hos kvinder i 2018. Forstadiet til pladecellecarcinom i livmoderhalsen (ca. 80 % af alle livmoderhalskræftformer) er cervikal intraepitelial neoplasi (CIN), som har tre ekspressionsgrader (CIN1, CIN 2 og CIN 3). Sammenlignet med invasivt cervikal carcinom er forekomsten af ​​præcancerøse læsioner i livmoderhalsen meget højere. Det anslås, at cirka 100.000 kvinder i Tyskland udvikler højgradig dysplasi (CIN2/CIN3) årligt.

1.2. Kirurgisk behandling Hvis der påvises præcancerøse læsioner med potentiale til at udvikle sig til en invasiv cervikal tumor, er konisering (= kirurgisk fjernelse af en kegle af væv fra livmoderhalsen) den foretrukne metode til fjernelse af det syge væv. Verdensomspændende standard som kirurgisk procedure for konisering er LLETZ-konisering (Large Loop Excision of the Transformation Zone). Ud over risikoen for lokal persistens af den præcancerøse læsion, hvis den cervikale dysplasi fjernes ufuldstændigt, øger LLETZ også risikoen for for tidlig fødsel i en efterfølgende graviditet. Denne risiko øges med stigende volumen af ​​fjernet væv. For at reducere eller undgå de førnævnte komplikationer bør konisering udføres under kolposkopisk syn, og så lidt sundt livmoderhalsvæv som muligt bør fjernes. En metode til LLETZ, der er så vævsbevarende som muligt, er den intraoperative brug af den såkaldte 'jodtest'.

1.3. Jodtesten Til identifikation af sundt pladeepitel i livmoderhalsen kan man bruge den såkaldte Schillers jodtest, som har været en del af den kliniske rutine i forbindelse med kolposkopi af livmoderhalsdysplasier i årtier. I jodtesten duppes en 5 % jodopløsning (såkaldt Lugols opløsning) på livmoderhalsen, hvilket resulterer i en intens og karakteristisk brunfarvning af det sunde livmoderhalsepitel. Steder uden farvning kaldes jodnegative og kan indeholde dysplastiske celler. Styrken ved jodtestning ligger i dens høje specificitet, dvs. den pålidelige evne til at udelukke falsk-positive resultater. Ikke alle jod-negative områder indeholder CIN, men jod-positive områder er næsten helt sikkert sunde. I nogle centre, på grund af disse karakteristika af jodprøven, bruges den under LLETZ til at definere resektionslinjen for LLETZ. Målet med denne tilgang er at vælge resektionslinjen med høj grad af sikkerhed i sundt (dvs. jod-positivt) væv for at reducere frekvensen af ​​cervikal dysplasi, der ikke fjernes fuldstændigt (såkaldt 'non-in- sano-resektion' eller 'R1-resektion'). Systematiske undersøgelsesdata fra de dysplasi-enheder, der er certificeret i Tyskland vedrørende spørgsmålet om brugen af ​​intraoperativ jodtestning i Tyskland, mangler. Den nuværende S3-retningslinje fra det tyske selskab for gynækologi og obstetrik om diagnosticering og behandling af cervikal dysplasi (fra marts 2020) henviser også til intraoperativ jodtestning som en mulig mulighed for at udføre LLETZ. Der mangler dog nøjagtige tal fra kontrollerede undersøgelser af nytten af ​​jodtest-guidet LLETZ i litteraturen (PubMed-søgning den 10/15/2021; søgeord: cervikal dysplasi, kolposkopi, Lugols test, jodtest, Lugols farvning; LLETZ; LEEP; konisering). På vores certificerede dysplasicenter er det den respektive kirurgs beslutning, om der foretages en ekstra intraoperativ jodtest eller ej.