Stor sløyfeeksisjon av transformasjonssonen (LLETZ) med vs uten intraoperativ påføring av Lugols jod (LLETZ-IOLI)

Bakgrunn 1.1. HPV og dysplasier i livmorhalsen Humant papillomavirus (HPV) er de vanligste seksuelt overførbare patogenene over hele verden. Prevalensen i både mannlige og kvinnelige populasjoner er høy. Epidemiologiske estimater antyder at 85-91 % av seksuelt aktive voksne får minst én genital HPV-infeksjon ved fylte 50 år, med omtrent 95 % av HPV-infeksjonene som spontant elimineres innen 2 år når det gjelder HPV-immunologisk clearance. HPV infiserer fortrinnsvis epitelcellene i det anogenitale området og forårsaker, gjennom inkorporering av HPV-DNA i vertsgenomet til basalcellene i plateepitelet i livmorhalsen og påfølgende ekspresjon av virale komponenter, dysplastiske forandringer i livmorhalsepitelet som, hvis de forlates ubehandlet, kan utvikle seg til invasivt karsinom i livmorhalsen (cervical carcinoma). Livmorhalskreft er den fjerde vanligste kreftsykdommen så vel som den fjerde ledende årsaken til kreftrelatert død hos kvinner over hele verden, ansvarlig for 6,6 % (570 000) av alle nye krefttilfeller og 7,5 % (311 000) av kreftrelaterte dødsfall hos kvinner i 2018. Forløperen til plateepitelkarsinom i livmorhalsen (omtrent 80 % av alle livmorhalskreft) er cervikal intraepitelial neoplasi (CIN), som har tre uttrykksgrader (CIN1, CIN 2 og CIN 3). Sammenlignet med invasivt cervical karsinom, er forekomsten av precancerøse lesjoner i livmorhalsen mye høyere. Det er anslått at omtrent 100 000 kvinner i Tyskland utvikler høygradig dysplasi (CIN2/CIN3) årlig.

1.2. Kirurgisk behandling Dersom det oppdages precancerøse lesjoner med potensial til å utvikle seg til en invasiv livmorhalssvulst, er konisering (= kirurgisk fjerning av en kjegle av vev fra livmorhalsen) den foretrukne metoden for å fjerne det syke vevet. Verdensomspennende standard som kirurgisk prosedyre for konisering er LLETZ-konisering (Large Loop Excision of the Transformation Zone). I tillegg til risikoen for lokal persistens av precancerøse lesjon dersom cervical dysplasia er ufullstendig fjernet, øker LLETZ også risikoen for prematur fødsel i en påfølgende graviditet. Denne risikoen øker med økende volum av fjernet vev. For å redusere eller unngå de nevnte komplikasjonene bør konisering utføres under kolposkopisk syn og så lite sunt livmorhalsvev som mulig fjernes. En metode for LLETZ som er så vevsbevarende som mulig er intraoperativ bruk av den såkalte 'jodtesten'.

1.3. Jodtesten For identifisering av friskt plateepitel i livmorhalsen kan den såkalte Schillers jodtest brukes, som har vært en del av den kliniske rutinen i sammenheng med kolposkopi av livmorhalsdysplasier i flere tiår. I jodtesten duppes en 5 % jodløsning (såkalt Lugols løsning) på livmorhalsen, noe som resulterer i en intens og karakteristisk brunfarging av det friske cervikale epitelet. Steder uten farging kalles jodnegative og kan inneholde dysplastiske celler. Styrken til jodtesting ligger i dens høye spesifisitet, dvs. den pålitelige evnen til å utelukke falske positive resultater. Ikke alle jod-negative områder inneholder CIN, men jod-positive områder er nesten helt sikkert sunne. I noen sentre, på grunn av disse egenskapene til jodprøven, brukes den under LLETZ for å definere reseksjonslinjen til LLETZ. Målet med denne tilnærmingen er å velge reseksjonslinjen med høy grad av sikkerhet i sunt (dvs. jodpositivt) vev for å redusere frekvensen av cervikal dysplasi som ikke fjernes fullstendig (såkalt 'ikke-i- sano-reseksjon' eller 'R1-reseksjon'). Systematiske undersøkelsesdata fra dysplasienhetene sertifisert i Tyskland på spørsmålet om bruk av intraoperativ jodtesting i Tyskland mangler. Den nåværende S3-retningslinjen til det tyske foreningen for gynekologi og obstetrikk om diagnose og terapi av cervical dysplasi (fra mars 2020) refererer også til intraoperativ jodtesting som et mulig alternativ for å utføre LLETZ. Nøyaktige tall fra kontrollerte studier om nytten av jodtestveiledet LLETZ mangler imidlertid i litteraturen (PubMed-søk 15.10.2021; søkeord: cervikal dysplasi, kolposkopi, Lugols test, jodtest, Lugols farging; LLETZ; LEEP; konisering). Ved vårt sertifiserte dysplasisenter er det den respektive kirurgens avgjørelse om det utføres en ekstra intraoperativ jodtest eller ikke.