Sakralne rozprzestrzenianie się blokady czuciowej po nakłuciu opony twardej Technika znieczulenia zewnątrzoponowego w porównaniu ze znieczuleniem zewnątrzoponowym podczas porodu

Ból porodowy jest bólem ostrym, o nagłym początku, ograniczonym czasie trwania, dużej intensywności i ewoluującym charakterze składającym się z komponenty trzewnej i somatycznej1. W przeciwieństwie do innych zespołów bólowych zaangażowanych jest wiele dermatomów.

W pierwszej fazie porodu ból jest spowodowany skurczem włókien macicy oraz rozciągnięciem i rozwarciem szyjki macicy i dolnego odcinka macicy. Kiedy poród zbliża się do fazy aktywnej pierwszego etapu, odpowiadającej rozwarciu 3-4 cm, ból staje się silniejszy i rozciąga się na przylegające dermatomy T10 i L1. Generowany w tym momencie ból jest trzewny, tępy, niewyraźny, trudny do zlokalizowania, „dotyczący” obszarów skóry oddalonych od miejsca stymulacji bólu i najczęściej jako „ból pleców”. Kiedy szyjka macicy jest w pełni rozwarta, rozpoczyna się druga faza porodu: ból wynika z rozciągnięcia i rozciągnięcia struktur krocza w związku z rozwojem płodu. Ten późny ból pochodzi z krocza (głęboki ból somatyczny) i jest przenoszony przez somatyczne włókna mieliny typu A-delta i C, które poprzez nerwy sromowe docierają do tylnych rogów rdzenia kręgowego przez tylne korzenie 2, 3 i 4 rdzenia kręgowego. nerw krzyżowy.

Obecnie analgezja nerwowo-osiowa jest bardzo szeroko stosowaną techniką łagodzenia bólu porodowego, charakteryzującą się wysoką skutecznością i bezpieczeństwem. Analgezja neuroosiowa jest podawana poprzez:

• ciągła lub przerywana blokada zewnątrzoponowa
• ciągła lub jednorazowa blokada rdzeniowa lub podpajęczynówkowa
• połączona blokada rdzeniowo-zewnątrzoponowa (CSE). DPEA (Dural Puncture Epidural Analgesia) jest zmodyfikowaną wersją techniki znieczulenia CSE i jednocześnie połączeniem CSE i EA (Znieczulenie zewnątrzoponowe). Pomimo podobieństw, zarządzanie analgezją porodową za pomocą tych technik jest głęboko odmienne. DPEA nie pozwala na tak samo szybkie rozpoczęcie analgezji CSE, ponieważ pominięto podanie dawki dokanałowej, ale indukcję i utrzymanie analgezji gwarantuje cewnik zewnątrzoponowy, jak w standardowym AE.

EA (znieczulenie zewnątrzoponowe) może zapewnić odpowiednią kontrolę bólu w 95-100% przypadków w pierwszej fazie porodu, jednak w drugiej fazie jego skuteczność nie zawsze jest wystarczająca.

DPEA jest odmianą konwencjonalnej EA i technicznie zmodyfikowaną wersją analgezji CSE.

Wykonuje się ją poprzez celowe nakłucie opony twardej igłą podpajęczynówkową, którą wprowadza się w igłę Tuohy umieszczoną wcześniej w przestrzeni zewnątrzoponowej, bez podawania leków dokanałowych.

W porównaniu z tradycyjnym EA, DPEA wykazało satysfakcjonujące, skuteczne i szybkie opanowanie bólu porodowego, brak blokady motorycznej i mniejszą potrzebę bolusów znieczulających podawanych przez cewnik zewnątrzoponowy, gdy utrzymanie analgezji gwarantowane było przy ręcznym uzupełnianiu, a także mniej prośba o dodatkowe bolusy środka znieczulającego, gdy wybrano PIEB (Programowane Przerywane Bolusy Zewnątrzoponowe) do podtrzymania analgezji.

Badania dowiodły, że DPEA jest techniką bezpieczną i nie zaobserwowano statystycznie istotnej częstości występowania działań niepożądanych u matek i płodów.

DPEA nie może zapewnić takiego samego działania przeciwbólowego w przypadku CSE, ponieważ żadne leki nie są podawane w przestrzeni dokanałowej7-8, ale autorzy zgadzają się, że DPEA zapewnia lepszą jakość znieczulenia podczas porodu w porównaniu z EA.

Zalety DPEA to: mniej przypadków nieprawidłowego umieszczenia cewnika zewnątrzoponowego dzięki potwierdzeniu przez powrót płynu mózgowo-rdzeniowego, większa stabilność hemodynamiczna, mniejsze ryzyko jednostronnej blokady i wynikającej z tego manipulacji oraz wymiany cewnika zewnątrzoponowego, ale przede wszystkim samoistne przemieszczenie pewnej ilości środka znieczulającego z przestrzeni zewnątrzoponowej do przestrzeni dokanałowej przez celowo wykonany otwór w oponie twardej mogłoby poprawić siłę działania znieczulającego zarówno w pierwszej, jak i drugiej fazie porodu.

Po uzyskaniu świadomej zgody, wszystkie nieródki, pojedyncze wierzchołki przedstawiające ciężarne kobiety w trakcie porodu między 36. lub EA.

U wszystkich kobiet w ciąży dostęp dożylny 18 G zostanie umieszczony przed wykonaniem techniki neuro-osiowej i rozpocznie się płynoterapia za pomocą Ringer Lactate 1000 ml. Nieinwazyjne monitorowanie wieloparametryczne będzie obejmowało pulsoksymetrię, NIBP (nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi) i KTG (kardiotokografię).

Przestrzeń zewnątrzoponowa zostanie zidentyfikowana w obu grupach za pomocą igły Tuohy 18 G, stosując technikę utraty odporności na sól fizjologiczną z płynną strzykawką i igłą podpajęczynówkową (Whitacre 27 G) wprowadzoną techniką „igła przez igłę”. U pacjentów zrandomizowanych do DPEA zostanie wykonane pojedyncze nakłucie rdzenia kręgowego z potwierdzeniem powrotu LCR, natomiast w grupie EA nie zostanie wywiercony żaden otwór w oponie twardej.

Cewnik zewnątrzoponowy z wieloma otworami 20 G zostanie wprowadzony 5 cm wewnątrz przestrzeni okołooponowej. Po ujemnym teście ssania krwi i LCR przez cewnik okołooponowy zostanie podana dawka początkowa 15 ml ropiwakainy 0,1% + sufentanyl 0,5 mcg/ml. Podtrzymanie analgezji zapewni aparat PIEB, który co godzinę poda pacjentowi pojedynczy bolus 10 ml ropiwakainy 0,1% + sufentanyl 0,5 mcg/ml. W przypadku niewystarczającego działania przeciwbólowego (ból przebijający, VAS > 4) zostanie podana dawka ratunkowa 10 ml 0,13% ropiwakainy.

Dawka ratunkowa 10 ml 0,15% ropiwakainy zostanie zastosowana w leczeniu bólu przebijającego przy całkowitym rozwarciu szyjki macicy.

Próbka zostanie opisana pod względem charakterystyki klinicznej i demograficznej za pomocą technik statystyki opisowej. W szczególności zmienne jakościowe zostaną przedstawione w tabelach częstości bezwzględnej i procentowej; ciągłe zmienne ilościowe o rozkładzie normalnym, ze średnią, odchyleniem standardowym lub 95% przedziałem ufności; nienormalne zmienne będą reprezentowane przez minimum, maksimum i średnią.

Brakujące dane zostaną przedstawione w postaci n (%). Normalność zmiennych ciągłych będzie weryfikowana za pomocą testu Shapiro-Wilka i na żądanie zostaną przyjęte stosowne modyfikacje. Podobieństwo wariancji zostanie zweryfikowane testem SD. Główny cel zostanie oceniony poprzez porównanie częstości występowania wrażliwej blokady krocza w dwóch grupach pacjentów w ustalonych punktach czasowych, zgłaszając współczynniki ryzyka, 95% przedział ufności i wartości p za pomocą testu chi-kwadrat lub testu Fishera dla oszacowanych < 5 częstości . Ta sama metoda zostanie zastosowana do oceny częstości występowania wyników drugorzędnych. Do porównania różnic między ciągłymi zmiennymi ilościowymi o rozkładzie normalnym zastosowany zostanie test t-Studenta dla prób niezależnych. Dla zmiennych o rozkładzie innym niż normalny zostanie przeprowadzony nieparametryczny test Manna-Whitneya dla prób niezależnych. Wartość p <0,05 zostanie uznana za istotną.

Wszystkie analizy będą wykonywane za pomocą oprogramowania statystycznego STATA IC 15.