Ocena wpływu OMT na ból lekarza

Dobre samopoczucie lekarzy stało się ostatnio priorytetem w środowisku medycznym. Skupienie się na dobrym samopoczuciu wynika z kultury notorycznie stresującej pracy, długich godzin pracy i wzrostu liczby samobójstw wśród lekarzy.8 Wielu lekarzy zgłasza zwiększone obciążenie pracą z powodu niedoborów lekarzy ogólnych, co prowadzi do wypalenia zawodowego. Te czynniki stresogenne i związane z nimi wypalenie powodują, że lekarze podejmują decyzję o wcześniejszym odejściu z pracy.9 Inicjatywy w zakresie zdrowia psychicznego, takie jak grupy Balinta i coaching rówieśniczy, zostały wdrożone w celu zwalczania tych obaw.10, 11 Jak opisano bardziej szczegółowo poniżej, bardzo niewiele publikacji skupiało się konkretnie na aspektach zdrowia fizycznego związanych z dobrostanem lekarza.

Rada Akredytacyjna dla Absolwentów Edukacji Medycznej (ACGME) pyta o dobre samopoczucie rezydentów i wykładowców w swoich corocznych ankietach programowych.12 Mechanizmy spełnienia wymagań dotyczących dobrego samopoczucia pozostawia się każdemu programowi do wyboru. Ten brak specyficzności zapewnia programom swobodę w zaspokajaniu ich własnych potrzeb, ale także nie nakazuje podejścia opartego na dowodach. Nawet ankieta wydziału ACGME zawiera pytania dotyczące dobrego samopoczucia. ACGME udostępniła mieszkańcom pakiet aplikacji mobilnych AWARE. Oprogramowanie AWARE składa się z filmów i narzędzi, które pomagają mieszkańcom identyfikować i radzić sobie z wypaleniem lub niepohamowanym stresem.13 Ścieżka do doskonałości w Clinical Learning Environment Review (CLER) za pośrednictwem ACGME kładzie nacisk na całą sekcję poświęconą dobremu samopoczuciu. Ścieżka dobrego samopoczucia w CLER 2.0 odwołuje się bezpośrednio do „dobrego samopoczucia fizycznego i emocjonalnego”.14 Niestety, nie ma jasnych definicji ani przykładów, w jaki sposób program rezydencyjny może odpowiednio spełniać wymagane punkty końcowe. Otwarty charakter tego dokumentu pozwala programom edukacji medycznej dla absolwentów na wprowadzanie innowacji i zaspokajanie potrzeb specyficznych dla każdego programu rezydencyjnego. Sekcja dotycząca dobrego samopoczucia wymaga, aby programy demonstrowały podejście systemowe w „.. .zapobieganie, eliminowanie lub łagodzenie przeszkód dla dobra mieszkańców, stypendystów i członków wydziału”.14 Podrozdziały tego wymogu dotyczącego ścieżki wymieniają jedynie przykłady problemów ze zdrowiem psychicznym, które mogą mieć wpływ na mieszkańców. W samym dokumencie nie ma bezpośredniej wzmianki o samopoczuciu fizycznym.

Podstawowym celem wellness jest poprawa zdolności lekarza do radzenia sobie z trudnymi warunkami pracy. W tym celu większość programów rezydencyjnych koncentruje się na zdrowiu psychicznym.11 Programy rezydencyjne współpracują z mieszkańcami w celu zbadania najbardziej znaczących rozwiązań. Strategie radzenia sobie opracowane przez rezydentów podczas szkolenia będą miały wpływ na resztę ich kariery.15 Jednak fizyczne aspekty dobrego samopoczucia są niejasne i źle zdefiniowane. Lekarze zgłaszają, że czują się obłudni, gdy zachęcają swoich pacjentów do wykonywania zdrowych czynności, takich jak ćwiczenia fizyczne, ale sami nie są w stanie znaleźć na to czasu.16

Włączenie zarówno psychicznego, jak i fizycznego dobrego samopoczucia jest konieczne zgodnie z zasadami osteopatii. Osteopatyczne podejście do medycyny wspiera opiekę nad całością jednostki. Umysł, ciało i dusza osoby są rozumiane jako zintegrowane i zrównoważone u zdrowej osoby.17 Udokumentowano, że ćwiczenia zmniejszają stres i poprawiają ogólne samopoczucie.18 Jednak nie zidentyfikowano żadnych artykułów, które badałyby zdrowie fizyczne jako zmienną niezależną w wypaleniu zawodowym lekarzy. Prowadzenie osteopatycznego leczenia manipulacyjnego jako lekarza może potencjalnie powodować dyskomfort mięśniowo-szkieletowy. Lekarze zgłaszali bolesność i sprzeczną motywację podczas planowania wizyt OMT. Chcą pomagać swoim pacjentom i jednocześnie dążyć do zachowania własnego dobrego samopoczucia. Ponadto pacjenci o większej budowie ciała mogą wymagać większego wysiłku w celu leczenia. To stawia lekarzy w sprzecznym stanie psychicznym, ponieważ zapewnienie opieki może zagrozić ich własnemu poczuciu komfortu i dobrego samopoczucia, jeśli zaoferują odpowiednią opiekę skoncentrowaną na pacjencie.

Rola bólu lekarza w decyzji o zastosowaniu OMT jako metody opieki nad pacjentem wymaga dalszych badań. Pomimo zauważenia, że ​​każdego roku wydziałowi naszego programu przekazywane są liczne niepotwierdzone raporty, nie byliśmy w stanie znaleźć opublikowanej literatury poświęconej konkretnie temu aspektowi dobrego samopoczucia lekarza. Liczne publikacje dotyczyły dobrostanu fizycznego i wyników leczenia pacjentów.19 Na przykład ból fizyczny jest znaną przeszkodą w regularnych ćwiczeniach i zmianie stylu życia.20 Ból był również szeroko badany pod kątem wpływu na wydajność pracy.21 Ze względu na wymagania fizyczne związane z OMT, lekarze oferujący usługi OMT są bardziej narażeni na bolesność. Ta metoda leczenia może kolidować z zakresem, zakresem i częstotliwością opcji leczenia bólu, które są udostępniane ich panelom pacjentów. Nieformalne raporty opisują sesje grupowe, podczas których kohorta rezydentów dobrowolnie spotyka się poza tradycyjnymi godzinami pracy, aby ćwiczyć OMT na sobie jako mechanizm radzenia sobie z indywidualnym bólem. Sesje te, choć cenne jako narzędzie do nauki, mogą być interpretowane jako dodatkowe spotkania z pacjentem. Jest prawdopodobne, że sesje te przyczyniają się do fizycznego zużycia, ponieważ mieszkańcy zaspokajają swoje potrzeby. Ponadto, jeśli uznają zebrania za dodatkowe spotkania związane z opieką nad pacjentem, mogą zakłócić równowagę między życiem zawodowym a prywatnym, jeśli czują się zobowiązani do leczenia swoich rówieśników. Bez wykorzystania czasu społecznego na leczenie, lekarze sami nie mieliby dostępu do opieki. W tym sensie niedopuszczenie do indywidualnego leczenia może skutkować odwoływaniem wizyt pacjentów wtórnie do bólu lub dyskomfortu u lekarza. Lekarze w tych scenariuszach kontynuują leczenie w dni, które normalnie byłyby zarezerwowane na rekonwalescencję.

Anegdotyczne doniesienia w ramach naszego programu rezydencji z medycyny rodzinnej opisywały poczucie winy lekarzy, którzy ograniczają liczbę wykonywanych OMT. Są rozdarci, gdy rozważają możliwość fizycznego dyskomfortu po podaniu pacjentowi OMT w porównaniu z wypisaniem recepty na uzależniający środek przeciwbólowy. Uważamy, że doniesienia o tych nastrojach wzrosły z dwóch powodów. Po pierwsze, jesteśmy akredytowanym programem National Committee for Quality Assurance (NCQA).32 Model ten kładzie nacisk przede wszystkim na opiekę skoncentrowaną na pacjencie. Po drugie, kryzys opioidowy sprawia, że ​​nasi dostawcy usług poszukują jak największej liczby niefarmakologicznych opcji leczenia bólu. Biorąc pod uwagę te czynniki, istnieją uzasadnione obawy co do tego, w jaki sposób mamy utrzymać zarówno model skoncentrowany na pacjencie, jak i fizyczne samopoczucie lekarza. Publikacje na temat modeli domów opieki medycznej skoncentrowanych na pacjencie nie uwzględniają lekarza w ich wdrażaniu i dostarczaniu paradygmatów. Co więcej, istnieją zasadniczo różne poglądy na to, czyje dobro ma pierwszeństwo, pacjenta czy lekarza. Na przykład w samolocie pasażerowie są instruowani, aby zabezpieczyć własną maskę przed udzieleniem pomocy innym. W opiece zdrowotnej, zwłaszcza gdy OMT jest metodą leczenia, istnieje poczucie, że lekarze muszą zrobić coś dla innych, zanim zrobią to dla siebie. Jak więc w tej kulturze pracodawcy powinni najlepiej zarządzać zdrowiem pacjenta i świadczeniodawcy? Nowość tego badania jest zakorzeniona w zasadach osteopatii, które wymagają holistycznego traktowania umysłu, ciała i duszy podczas leczenia pacjentów. Jednak te same zasady nie zostały zastosowane do samych lekarzy, którzy zapewniają długoterminową opiekę OMT swoim pacjentom. Nie ma kryteriów określających, co stanowi tygodniową ofertę OMT o wysokiej częstotliwości lub intensywności. Przeprowadzono iteracyjne i celowe badanie częstotliwości (liczba wizyt w gabinecie OMT) i intensywności OMT (liczba wymaganych technik i liczba leczonych systemów).

Nauka o motywacji: Esteve opisuje behawioralne skutki przewlekłego bólu w trzech głównych kategoriach.42 Jedną z takich kategorii jest kategoria unikania, w której pacjenci zmieniają swoją codzienną rutynę, aby uniknąć bólu lub ograniczają swoją aktywność, aby uniknąć zaostrzenia bólu. Te opisy zachowań pasują do innych publikacji, które koncentrowały się na wzajemnych zależnościach między bólem a motywacją, a także na przewlekłym bólu i chorobach współistniejących ze zdrowiem psychicznym.43 Esteve dalej omawia „wytrwałość” jako miarę zdolności pacjenta do trzymania się metod leczenia bólu, które sprzyjają codziennym czynnościom. W ten sposób strategie samodzielnego radzenia sobie z bólem wspierają pacjenta w podejmowaniu aktywnej roli we własnej opiece. Takie podejście przypomina metodę leczenia innych chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca. Crofford powtarza Esteve'a, twierdząc, że ludzie posuną się o wiele bardziej, aby uniknąć bólu, niż by szukać przyjemności.44 W ten sposób ból może mieć wyraźny wpływ na zachowanie. Jest zrozumiałe, że ci lekarze, którzy są stale obolałi z powodu rutynowego wykonywania OMT na pacjentach, staraliby się złagodzić planowanie tych wizyt. Co więcej, mogą być zmotywowani do przepisywania swoim pacjentom interwencji farmakologicznych zamiast dodawania dodatkowych wizyt OMT, które pogłębiłyby ich własny dyskomfort. W wielu systemach opieki zdrowotnej lekarz nie odgrywa aktywnej roli w planowaniu pacjentów. W rezultacie lekarze oferujący OMT mogą być przytłoczeni pacjentami wymagającymi podłużnych interwencji osteopatycznych. Ten brak kontroli planowania i jego wpływ na samopoczucie lekarzy został również anegdotycznie zgłoszony do zniechęcającego oferowania OMT jako niefarmakologicznej interwencji w przewlekłym bólu.

Teoria samostanowienia została wykorzystana w różnych ustawieniach do zbadania trzech różnych paradygmatów. Motywacje globalne, kontekstowe i sytuacyjne mają pierwszeństwo przed różnymi doświadczeniami, z którymi dana osoba może się spotkać i na które może zareagować w danym dniu. Do celów niniejszego wniosku nacisk zostanie położony na paradygmat kontekstualny. Na podstawie pracy Valleranda Osterlie stwierdza: „Motywacja kontekstualna to motywacyjna dyspozycja wobec określonego kontekstu, takiego jak praca, sport lub edukacja”.45, 46 Mając to na uwadze, do oceny motywacji wewnętrznej i zewnętrznej zastosowano Skalę Motywacji Sytuacyjnej (SIMS).7 To narzędzie daje możliwość oceny korelacji między opieką nad pacjentem związaną z OMT, dobrym samopoczuciem fizycznym świadczeniodawców i niefarmakologicznymi interwencjami przeciwbólowymi. Koncepcje te zostały szczegółowo opisane poniżej.

Fizyczne obciążenie dostawcy (np. skala bólu lub liczba systemów wymagających leczenia) nie została porównana z liczbą systemów leczonych w każdym tygodniu, liczbą pacjentów otrzymujących OMT, budową ciała pacjenta (np. BMI) lub liczby pacjentów, którym udzielono OMT. Pozycje te zostaną omówione iteracyjnie w części dotyczącej planu badań.

Wellness: Wellness lekarza to szerokie pojęcie z wieloma dostępnymi programami.11 Przeprowadzona przez Brady'ego metaanaliza programów zdrowotnych lekarzy obejmowała 78 publikacji. Tylko w 14% z tych artykułów podana została wyraźna definicja zdrowia. Oceniano zarówno zdrowie psychiczne, jak i fizyczne, przy czym tylko niewielki procent uwzględniał w ogóle zdrowie fizyczne lekarza. Wykłady na temat dobrego samopoczucia zostały włączone do szkoleń szkół medycznych na całym świecie. Niestety, wykłady te mają charakter dydaktyczny, a studenci medycyny nie rozpoczęli jeszcze praktyki. Uczniowie nie wiedzą, w jakim środowisku lub specjalizacji będą ćwiczyć po ukończeniu studiów, więc wykłady są uogólnione i brakuje im konkretnych narzędzi lub wskazówek, których uczeń będzie potrzebował w przyszłości. Amerykańskie Towarzystwo Medyczne (AMA) prowadzi program Steps Forward mający na celu pomoc w utrzymaniu dobrego samopoczucia, ale jego treść koncentruje się również na zmniejszaniu wypalenia i innych kwestii związanych ze zdrowiem psychicznym.47 Nie uwzględnia konkretnie fizycznych względów związanych z opieką nad pacjentem. Opisuje również oznaki, na które koledzy mogą zwrócić uwagę u współpracownika, ale nie odnosi się do braku relacji pacjent-świadczeniodawca ani stosowania zatwierdzonych narzędzi diagnostycznych, zwykle związanych z interwencją. Ten program napotyka te same pułapki, na które cierpią wykłady dydaktyczne w szkole medycznej, ponieważ są one zbyt ogólne, aby mogły być użyteczną umiejętnością, którą studenci mogą przenieść na rezydencję. W ramach programów rezydencyjnych istnieje niezliczona ilość ofert wellness. Na przykład w naszym programie mamy „dzień zabawy”, podczas którego kohorta udaje się do parku rozrywki lub na inne przyjemne zajęcia. Wydarzenia te budują esprit de 'corps, ale jest to doraźna interwencja, a nie celowy, długofalowy program opieki fizycznej, którego lekarze potrzebują jako część holistycznego dobrego samopoczucia.

Lekarze z Centrum Medycyny Rodzinnej (FMC) nieoficjalnie poinformowali, że próbowali ograniczyć liczbę zabiegów osteopatycznych wykonywanych w ciągu tygodnia jako mechanizmu ochrony własnego zdrowia fizycznego. Jak wspomniano powyżej, bolesność związana z powtarzającymi się manipulacjami pacjenta w ciągu tygodnia zmniejszyła motywację świadczeniodawcy do planowania OMT tak często w klinice ciągłości. Niestety, przy niewielkiej kontroli nad harmonogramem i kulturze miejsca pracy, która stawia pacjentów na pierwszym miejscu, lekarze zwykle nadal zapewniają opiekę pomimo własnego dyskomfortu. Dostawcy nie chcą „okazywać słabości”, zawieść mentorów ani przeciążać współpracowników. Ponadto wiele organizacji opieki zdrowotnej stosuje wskaźniki oparte na produktywności. Wzięcie urlopu w celu samodzielnego uzyskania opieki oznacza odwoływanie wizyt i zakłócanie czynności związanych z opieką nad pacjentem. Zakłócenia te mogą mieć konsekwencje finansowe, co dodatkowo zniechęca lekarzy do dbania o to, by ich zdrowie było priorytetem. Wreszcie, przyznanie się, że cierpią lub fizycznie nie są w stanie wykonywać swoich obowiązków, może wpłynąć na ich relacje w miejscu pracy.