Valutazione dell'impatto dell'OMT sul dolore del medico

Il benessere del medico è diventato recentemente una priorità elevata nella comunità medica. Questa attenzione al benessere è derivata da una cultura di lavoro notoriamente ad alto stress, lunghe ore di lavoro e un aumento dei suicidi di medici pubblicizzati.8 Molti medici segnalano un aumento del carico di lavoro a causa della carenza di medici generici, con conseguente esaurimento. Questi fattori di stress e il burn-out associato stanno portando i medici a prendere la decisione di lasciare la forza lavoro in anticipo.9 Iniziative per la salute mentale come i gruppi Balint e il peer coaching sono state implementate come uno sforzo per combattere queste preoccupazioni.10, 11 Come descritto più dettagliatamente di seguito, pochissime pubblicazioni si sono concentrate specificamente sulle considerazioni sulla salute fisica del benessere del medico.

L'Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) chiede informazioni sul benessere dei residenti e dei docenti nelle loro indagini programmatiche annuali.12 I meccanismi per soddisfare i requisiti di benessere sono lasciati a ciascun programma da selezionare. Questa mancanza di specificità offre ai programmi la libertà di soddisfare le proprie esigenze, ma non impone nemmeno approcci basati sull'evidenza. Anche il sondaggio della facoltà ACGME contiene domande sul benessere. ACGME ha messo a disposizione dei residenti la suite di app mobili AWARE. Il software AWARE è composto da video e strumenti per aiutare i residenti a identificare e affrontare il burnout o lo stress assoluto.13 Il Clinical Learning Environment Review (CLER) Pathway to Excellence through the ACGME sottolinea un'intera sezione dedicata al benessere. Il percorso del benessere in CLER 2.0 richiama direttamente il "benessere fisico ed emotivo".14 Sfortunatamente, non ci sono definizioni chiare o esempi di come un programma di residenza possa soddisfare adeguatamente gli endpoint richiesti. La natura aperta di questo documento consente ai programmi di formazione medica laureati di innovare e soddisfare le esigenze specifiche di ciascun programma di residenza. La sezione sul benessere prosegue richiedendo ai programmi di dimostrare approcci basati sui sistemi in ". . .prevenire, eliminare o attenuare gli impedimenti al benessere dei residenti, dei borsisti e dei docenti».14 Le sottosezioni di questo requisito del percorso elencano solo esempi di problemi di salute mentale che potrebbero avere un impatto sui residenti. Non vi è alcuna menzione diretta del benessere fisico nel documento stesso.

L'obiettivo principale del benessere è quello di migliorare la capacità del medico di far fronte a condizioni di lavoro difficili. A tal fine, la maggior parte dei programmi di residenza sono incentrati sulla salute mentale.11 I programmi di residenza stanno lavorando con i residenti per esplorare le soluzioni più significative. Le strategie di coping sviluppate dagli specializzandi in formazione porteranno con sé il resto della loro carriera.15 Tuttavia, gli aspetti fisici del benessere sono noti per essere vaghi e mal definiti. I medici riferiscono di sentirsi ipocriti quando incoraggiano i loro pazienti a impegnarsi in attività salutari, come l'esercizio fisico, ma non sono in grado di trovare il tempo per farlo da soli.16

L'inclusione del benessere sia mentale che fisico è imperativo secondo i principi osteopatici. Gli approcci osteopatici alla medicina supportano la cura dell'intero individuo. La mente, il corpo e l'anima della persona sono considerati integrati ed equilibrati in una persona sana.17 È documentato che l'esercizio è noto per ridurre lo stress e migliorare il benessere generale.18 Tuttavia, non sono stati identificati articoli che hanno indagato la salute fisica come variabile indipendente nel burnout medico. Fornire un trattamento manipolativo osteopatico come medico ha il potenziale di creare disagio muscoloscheletrico. I medici hanno segnalato dolore e motivazione conflittuale durante la pianificazione degli appuntamenti OMT. Vogliono aiutare i loro pazienti e allo stesso tempo cercare di mantenere il proprio benessere. Inoltre, i pazienti con un habitus corporeo più grande possono richiedere uno sforzo maggiore per essere trattati. Ciò pone i medici in uno stato mentale conflittuale, poiché fornire assistenza potrebbe compromettere il loro senso di benessere e benessere se offrono un'adeguata assistenza incentrata sul paziente.

Il ruolo del dolore del medico nella decisione di fornire l'OMT come modalità per la cura del paziente richiede ulteriori ricerche. Nonostante abbiamo notato che ogni anno vengono fatti numerosi rapporti aneddotici alla facoltà del nostro programma, non siamo stati in grado di trovare letteratura pubblicata che affronti specificamente questo aspetto del benessere del medico. Numerose pubblicazioni hanno affrontato il benessere fisico e gli esiti dei pazienti.19 Ad esempio, il dolore fisico è un noto impedimento all'esercizio fisico regolare e ai cambiamenti dello stile di vita.20 Anche il dolore è stato ampiamente studiato per la sua interferenza con le prestazioni lavorative.21 A causa dei requisiti fisici associati all'OMT, i medici che offrono servizi OMT corrono un rischio maggiore di indolenzimento. Questa modalità di trattamento potrebbe interferire con la gamma, l'ambito e la frequenza delle opzioni di gestione del dolore fornite ai gruppi di pazienti. Rapporti informali hanno descritto sessioni di gruppo in cui una coorte residente si incontrava volontariamente al di fuori dell'orario di lavoro tradizionale per praticare l'OMT l'uno sull'altro come meccanismo per gestire il dolore individuale. Sebbene preziose come strumento di apprendimento, queste sessioni potrebbero essere interpretate come ulteriori incontri con i pazienti. È plausibile che queste sessioni stiano contribuendo all'usura fisica poiché i residenti si prendono cura reciprocamente dei bisogni. Inoltre, quando si considerano le riunioni come incontri aggiuntivi per la cura del paziente, hanno il potenziale per erodere l'equilibrio tra lavoro e vita privata se si sentono obbligati a trattare i loro coetanei. Senza utilizzare il tempo sociale per ottenere cure, altrimenti i medici non avrebbero accesso alle cure da soli. In questo senso, non consentire il trattamento individuale potrebbe comportare l'annullamento degli appuntamenti dei pazienti a causa del dolore o del disagio del medico. I medici in questi scenari continuano a fornire trattamenti nei giorni che normalmente sarebbero riservati al recupero.

Rapporti aneddotici all'interno del nostro programma di residenza in medicina di famiglia hanno descritto sentimenti di colpa da parte dei medici che limitano la quantità di OMT che eseguono. Sono combattuti quando valutano l'opzione di sentirsi fisicamente a disagio dopo aver somministrato un OMT a un paziente rispetto a scrivere una prescrizione per un analgesico che crea dipendenza. Riteniamo che le segnalazioni di questi sentimenti siano aumentate per due motivi. In primo luogo, siamo un programma accreditato dal Comitato nazionale per l'assicurazione della qualità (NCQA). Questo modello enfatizza soprattutto l'assistenza centrata sul paziente. In secondo luogo, la crisi degli oppioidi spinge i nostri fornitori a cercare il maggior numero possibile di opzioni di gestione del dolore non farmacologiche. Quando si considerano questi fattori, ci sono legittime preoccupazioni su come mantenere sia un modello centrato sul paziente che il benessere fisico del medico. Le pubblicazioni sui modelli domiciliari medici centrati sul paziente non hanno incluso il medico nei loro paradigmi di implementazione e consegna. Inoltre, ci sono punti di vista sostanzialmente diversi sul cui benessere ha la precedenza, paziente o medico. Ad esempio, su un aereo i passeggeri vengono istruiti a proteggere la propria maschera prima di aiutare gli altri. Nell'assistenza sanitaria, in particolare quando l'OMT è una modalità di trattamento, c'è la sensazione che i medici debbano fare per gli altri prima che per se stessi. In questa cultura, come dovrebbero quindi i datori di lavoro gestire al meglio la salute del paziente e del fornitore? La novità di questo studio è radicata nei principi osteopatici che richiedono che la mente, il corpo e l'anima siano considerati in modo olistico quando si trattano i pazienti. Eppure questi stessi principi non sono stati applicati agli stessi medici che forniscono cure TMO longitudinali ai loro pazienti. Non ci sono criteri per ciò che costituisce offerte OMT ad alta frequenza o ad alta intensità a settimana. È stata eseguita un'indagine iterativa e mirata sulla frequenza (numero di visite ambulatoriali OMT) e sull'intensità dell'OMT (numero di tecniche richieste e numero di sistemi trattati).

Scienza della motivazione: Esteve delinea gli impatti comportamentali del dolore cronico come rientranti in tre categorie principali.42 Una di queste categorie è la categoria di evitamento, in cui i pazienti modificano la loro routine quotidiana per evitare il dolore o limitano le loro attività per evitare di esacerbare il loro dolore. Queste descrizioni del comportamento corrispondono ad altre pubblicazioni che si sono concentrate sull'interazione tra dolore e motivazione, nonché sul dolore cronico e sulle comorbidità della salute mentale.43 Esteve prosegue discutendo della "persistenza" come misura della capacità di un paziente di attenersi agli approcci di gestione del dolore che favoriscono le attività quotidiane. In questo modo, le strategie di autogestione del dolore supportano il paziente assumendo un ruolo attivo nella propria cura. Questo approccio è come il metodo per la gestione di altre condizioni croniche, come il diabete. Crofford fa eco a Esteve con l'affermazione che le persone faranno di più per evitare il dolore di quanto farebbero per cercare il piacere.44 In questi modi, il dolore può avere una chiara influenza sul comportamento. È logico che quei medici che sono costantemente irritati a causa dell'esecuzione di OMT di routine sui pazienti cercherebbero di mitigare la programmazione di tali appuntamenti. Inoltre, possono essere motivati ​​a prescrivere interventi farmacologici per i loro pazienti piuttosto che aggiungere ulteriori visite OMT che aggraverebbero il loro stesso disagio. In numerosi sistemi sanitari il medico non svolge un ruolo attivo nella programmazione dei pazienti. Di conseguenza, i medici che offrono OMT possono essere sopraffatti da pazienti che necessitano di interventi osteopatici longitudinali. Questa mancanza di controllo sulla programmazione e il suo impatto sul benessere dei medici è stata anche segnalata aneddoticamente per disincentivare l'offerta dell'OMT come intervento per il dolore cronico non farmacologico.

La teoria dell'autodeterminazione è stata utilizzata in una varietà di contesti per esplorare tre diversi paradigmi. Le motivazioni globali, contestuali e situazionali hanno ciascuna la precedenza sulle diverse esperienze che una persona può affrontare e rispondere in un dato giorno. Ai fini di questa proposta l'attenzione sarà rivolta al paradigma contestuale. Sulla base del lavoro di Vallerand, Osterlie afferma: "La motivazione contestuale è una disposizione motivazionale verso un particolare contesto, come il lavoro, lo sport o l'istruzione."45, 46 Con questo in mente, la Situational Motivational Scale (SIMS) è stata utilizzata per valutare la motivazione intrinseca ed estrinseca.7 Questo strumento offre l'opportunità di valutare le correlazioni tra la cura del paziente correlata all'OMT, il benessere fisico degli operatori e gli interventi sul dolore non farmacologici. Questi concetti sono descritti in dettaglio di seguito.

Il pedaggio fisico sul fornitore (ad es. scale del dolore o numero di sistemi che devono essere trattati) non è stato confrontato con il numero di sistemi trattati ogni settimana, il numero di pazienti che ricevono OMT, l'habitus corporeo del paziente (ad es. BMI) o il numero di pazienti sottoposti a OMT. Questi elementi saranno affrontati in modo iterativo nella sezione del piano di ricerca.

Benessere: il benessere del medico è un termine ampio con numerosi programmi disponibili.11 La meta-analisi di Brady sui programmi di benessere dei medici ha esaminato 78 pubblicazioni. Solo nel 14% di questi articoli è stata data una definizione esplicita di benessere. Ha valutato la salute sia mentale che fisica con solo una piccola percentuale che considerava la salute fisica del medico. Le lezioni sul benessere sono state incorporate nella formazione delle scuole di medicina a livello globale. Sfortunatamente, queste lezioni sono didattiche nella loro consegna e gli studenti di medicina devono ancora entrare in pratica. Gli studenti non sanno in quale ambiente o sotto-specialità si eserciteranno dopo la laurea, quindi le lezioni sono generalizzate e mancano degli strumenti specifici o della guida di cui lo studente avrà bisogno in futuro. L'American Medical Society (AMA) ha un programma Steps Forward progettato per aiutare con il benessere, ma il suo contenuto è anche incentrato sulla riduzione del burn out e di altre considerazioni relative alla salute mentale.47 Non tiene conto in modo specifico delle considerazioni fisiche relative alla fornitura di assistenza al paziente. Descrive anche i segni che i colleghi possono cercare in un collega, ma non affronta la mancanza di una relazione paziente-fornitore o l'uso di strumenti diagnostici convalidati tipicamente associati a un intervento. Questo programma incontra le stesse insidie ​​di cui soffrono le lezioni didattiche della scuola di medicina in quanto sono troppo generiche per essere un'abilità utile che gli studenti possono portare avanti in residenza. All'interno dei programmi di residenza ci sono una miriade di offerte benessere. Ad esempio, nel nostro programma abbiamo una "giornata di divertimento" in cui la coorte va in un parco di divertimenti o altre attività divertenti. Questi eventi costruiscono uno spirito di corpo, ma si tratta di un intervento acuto e non di un programma longitudinale mirato di cure fisiche di cui i medici hanno bisogno come parte del benessere olistico.

I medici del Family Medicine Center (FMC) hanno riferito in modo informale di aver tentato di limitare il numero di manipolazioni osteopatiche eseguite in una settimana come meccanismo per proteggere il proprio benessere fisico. Come accennato in precedenza, il dolore associato alle ripetute manipolazioni del paziente a settimana ha ridotto la motivazione dell'operatore a programmare l'OMT con la stessa frequenza all'interno della clinica di continuità. Sfortunatamente, con uno scarso controllo sulla loro programmazione e una cultura del posto di lavoro che mette i pazienti al primo posto, i medici di solito continuano a fornire assistenza nonostante il loro disagio. I fornitori non vogliono "mostrare debolezza", deludere i mentori o sovraccaricare i loro colleghi. Inoltre, molte organizzazioni sanitarie dispongono di metriche basate sulla produttività. Prendersi una pausa dal lavoro per curarsi significa annullare gli appuntamenti e interrompere le attività di cura del paziente. Queste interruzioni possono avere implicazioni finanziarie, che demotivano ulteriormente i medici dal garantire che la loro salute sia una priorità assoluta. Infine, ammettere di soffrire o di essere fisicamente incapaci di svolgere i propri compiti può influenzare le loro relazioni sul posto di lavoro.