Оценка влияния ОМТ на боль у врачей

Оздоровление врачей в последнее время стало одним из приоритетов в медицинском сообществе. Такое внимание к благополучию проистекает из культуры печально известной работы с высоким уровнем стресса, долгих часов работы и увеличения случаев самоубийств среди врачей.8 Многие врачи сообщают об увеличении рабочей нагрузки из-за нехватки врачей общей практики, что приводит к эмоциональному выгоранию. Эти факторы стресса и связанное с ними эмоциональное выгорание приводят к тому, что врачи рано принимают решение уйти с работы9. Инициативы в области психического здоровья, такие как балинтовские группы и коучинг сверстников, были реализованы в качестве усилия по борьбе с этими проблемами.10, 11 Как более подробно описано ниже, очень немногие публикации посвящены особенностям физического здоровья, связанным с благополучием врачей.

Совет по аккредитации последипломного медицинского образования (ACGME) задает вопросы о благополучии резидентов и преподавателей в своих ежегодных программных опросах.12 Механизмы для выполнения требований хорошего самочувствия оставлены на выбор каждой программе. Это отсутствие конкретики дает программам свободу действий для удовлетворения их собственных потребностей, но также не требует использования подходов, основанных на фактических данных. Даже опрос преподавателей ACGME содержит вопросы, касающиеся хорошего самочувствия. ACGME сделал набор мобильных приложений AWARE доступным для жителей. Программное обеспечение AWARE состоит из видеороликов и инструментов, помогающих жителям выявлять и устранять выгорание или сильный стресс13. В отчете Clinical Learning Environment Review (CLER) «Путь к совершенству через ACGME» целый раздел посвящен благополучию. Путь благополучия в CLER 2.0 прямо указывает на «физическое и эмоциональное благополучие»14. К сожалению, нет четких определений или примеров того, как программа резидентства может надлежащим образом соответствовать требуемым конечным точкам. Открытый характер этого документа позволяет программам последипломного медицинского образования вносить новшества и удовлетворять потребности, характерные для каждой программы резидентуры. Далее в разделе о благополучии требуются программы для демонстрации системных подходов в «... .предотвращение, устранение или смягчение препятствий для благополучия резидентов, стипендиатов и преподавателей».14 В подразделах этого требования о пути перечислены только примеры проблем с психическим здоровьем, которые могут повлиять на жителей. В самом документе нет прямого упоминания о физическом благополучии.

Основная цель хорошего самочувствия — улучшить способность врача справляться со сложными условиями труда. С этой целью большинство программ резидентуры ориентированы на психическое здоровье.11 Программы проживания работают с жителями, чтобы найти наиболее значимые решения. Стратегии совладания, разработанные резидентами в процессе обучения, останутся с ними и в дальнейшей их карьере15. Однако отмечается, что физические аспекты хорошего самочувствия расплывчаты и плохо определены. Врачи сообщают о том, что чувствуют себя лицемерно, когда поощряют своих пациентов заниматься полезными для здоровья видами деятельности, такими как физические упражнения, но сами не могут выделить для этого время.16

Включение как психического, так и физического благополучия является обязательным в соответствии с остеопатическими принципами. Остеопатические подходы к медицине поддерживают заботу о человеке в целом. Ум, тело и душа человека считаются объединенными и сбалансированными в здоровом человеке.17 Документально подтверждено, что физические упражнения снижают стресс и улучшают общее самочувствие.18 Тем не менее, не было выявлено статей, в которых физическое здоровье исследовалось как независимая переменная выгорания врача. Проведение остеопатического манипулятивного лечения в качестве врача может вызвать скелетно-мышечный дискомфорт. Врачи сообщали о болезненных ощущениях и противоречивой мотивации при планировании приемов ОМТ. Они хотят помочь своим пациентам и одновременно стремятся сохранить собственное благополучие. Кроме того, пациентам с более крупным габитусом тела может потребоваться больше усилий для лечения. Это ставит врачей в противоречивое психическое состояние, поскольку оказание помощи может поставить под угрозу их собственное чувство комфорта и благополучия, если они предлагают соответствующую помощь, ориентированную на пациента.

Роль боли врача в принятии решения о проведении ОМТ в качестве метода ухода за пациентами требует дополнительных исследований. Несмотря на то, что каждый год преподавателям нашей программы поступают многочисленные анекдотические отчеты, нам не удалось найти опубликованную литературу, специально посвященную этому аспекту здоровья врачей. Многочисленные публикации посвящены физическому благополучию и результатам лечения пациентов.19 Например, физическая боль является известным препятствием для регулярных физических упражнений и изменения образа жизни.20 Боль также широко изучалась на предмет ее влияния на производительность труда.21 Из-за физических требований, связанных с ОМТ, врачи, предлагающие услуги ОМТ, подвергаются большему риску болезненных ощущений. Этот метод лечения может повлиять на диапазон, объем и частоту вариантов лечения боли, которые предоставляются их группам пациентов. В неофициальных отчетах описывались групповые сеансы, на которых резидентская когорта добровольно собиралась в нерабочее время, чтобы практиковать ОМТ друг на друге в качестве механизма управления индивидуальной болью. Хотя эти занятия ценны как средство обучения, их можно рассматривать как дополнительные встречи с пациентами. Вполне вероятно, что эти сеансы способствуют физическому износу, поскольку жильцы заботятся о потребностях друг друга. Кроме того, если рассматривать собрания как дополнительные встречи с пациентами, они могут нарушить баланс между работой и личной жизнью, если почувствуют себя обязанными лечить своих сверстников. Без использования социального времени для получения лечения у врачей не было бы доступа к медицинской помощи. В этом смысле отказ от индивидуального лечения может привести к отмене визитов пациента из-за боли или дискомфорта у врача. Врачи в этих сценариях продолжают проводить лечение в те дни, которые обычно используются для восстановления сил.

Отдельные отчеты в рамках нашей программы резидентуры по семейной медицине описывают чувство вины со стороны врачей, которые ограничивают количество выполняемых ими ОМТ. Они разрываются, когда взвешивают вариант: испытывать физический дискомфорт после предоставления пациенту ОМТ или выписать рецепт на вызывающий привыкание анальгетик. Мы считаем, что количество сообщений об этих настроениях увеличилось по двум причинам. Во-первых, мы являемся программой, аккредитованной Национальным комитетом по обеспечению качества (NCQA).32 Эта модель делает упор прежде всего на заботу о пациенте. Во-вторых, опиоидный кризис заставляет наших поставщиков искать как можно больше немедикаментозных вариантов обезболивания. При рассмотрении этих факторов возникают законные опасения по поводу того, как мы должны поддерживать как модель, ориентированную на пациента, так и физическое благополучие врача. Публикации о моделях медицинских домов, ориентированных на пациента, не включали врача в свои парадигмы реализации и доставки. Кроме того, существуют существенно разные взгляды на то, чье благополучие важнее, пациента или врача. Например, в самолете пассажиров просят надеть маску, прежде чем помогать другим. В здравоохранении, особенно когда ОМТ является методом лечения, есть ощущение, что врачи должны делать для других, а не для себя. В этой культуре, как тогда работодатели должны наилучшим образом управлять здоровьем пациента и поставщика услуг? Новизна этого исследования коренится в принципах остеопатии, которые требуют целостного рассмотрения разума, тела и души при лечении пациентов. Тем не менее, эти же принципы не применялись к тем самым врачам, которые проводят лонгитюдную ОМТ своим пациентам. Не существует критериев, определяющих, что представляет собой высокочастотные или высокоинтенсивные предложения ОМТ в неделю. Было проведено повторное и целенаправленное исследование частоты (количество посещений офиса ОМТ) и интенсивности ОМТ (количество необходимых методов и количество обработанных систем).

Наука о мотивации: Эстев выделяет поведенческие воздействия хронической боли на три основные категории.42 Одной из таких категорий является категория избегания, в которой пациенты меняют свой распорядок дня, чтобы избежать боли, или ограничивают свою деятельность, чтобы избежать обострения боли. Эти описания поведения соответствуют другим публикациям, посвященным взаимодействию между болью и мотивацией, а также хронической болью и сопутствующими психическими заболеваниями.43 Эстев продолжает обсуждать «настойчивость» как меру способности пациента придерживаться подходов к обезболиванию, которые способствуют повседневной деятельности. Таким образом, стратегии самоконтроля боли помогают пациенту играть активную роль в уходе за собой. Этот подход подобен методу лечения других хронических состояний, таких как диабет. Кроффорд вторит Эстеву в утверждении, что люди пойдут на большее, чтобы избежать боли, чем в поисках удовольствия44. Таким образом, боль может иметь явное влияние на поведение. Само собой разумеется, что те врачи, которые постоянно болеют из-за рутинного выполнения ОМТ пациентам, будут стремиться смягчить расписание этих назначений. Кроме того, у них может быть мотивация назначать фармакологические вмешательства своим пациентам, а не добавлять дополнительные посещения ОМТ, которые усугубили бы их собственный дискомфорт. Во многих системах здравоохранения врач не играет активной роли в составлении графиков приема пациентов. В результате врачи, предлагающие ОМТ, могут быть перегружены пациентами, нуждающимися в лонгитюдных остеопатических вмешательствах. Это отсутствие контроля за расписанием и его влияние на благополучие врачей также было анекдотически сообщено о сдерживании предложения ОМТ в качестве немедикаментозного вмешательства при хронической боли.

Теория самоопределения использовалась в различных условиях для изучения трех разных парадигм. Глобальные, контекстуальные и ситуационные мотивы имеют приоритет над различными переживаниями, с которыми человек может столкнуться и на которые может реагировать в данный день. Для целей настоящего предложения основное внимание будет уделено контекстуальной парадигме. Основываясь на работе Валлерана, Остерли утверждает: «Контекстуальная мотивация — это мотивационная установка в отношении определенного контекста, такого как работа, спорт или образование». 46 Имея это в виду, Ситуационная мотивационная шкала (SIMS) использовалась для оценки внутренней и внешней мотивации.7 Этот инструмент дает возможность оценить взаимосвязь между уходом за пациентами, связанными с ОМТ, физическим благополучием медицинских работников и немедикаментозными обезболивающими вмешательствами. Эти концепции подробно описаны ниже.

Физические потери для провайдера (например, шкалы боли или количество систем, нуждающихся в лечении), не сравнивали с количеством систем, которые лечат каждую неделю, количеством пациентов, получающих ОМТ, телосложением пациента (например, ИМТ) или количество пациентов, получивших ОМТ. Эти пункты будут рассматриваться последовательно в разделе плана исследования.

Оздоровление: Оздоровление врача — это широкий термин, для которого доступно множество программ.11 Мета-анализ Брейди программ оздоровления врачей рассмотрел 78 публикаций. Только в 14 % этих работ велнесу было дано четкое определение. Он оценивал как психическое, так и физическое здоровье, и лишь небольшой процент вообще учитывал физическое здоровье врача. Лекции по здоровому образу жизни включены в программу обучения в медицинских школах по всему миру. К сожалению, эти лекции носят дидактический характер, и студенты-медики еще не приступили к практике. Учащиеся не знают, в какой среде или по специальности они будут практиковаться после выпуска, поэтому лекции носят обобщенный характер и не содержат конкретных инструментов или рекомендаций, которые понадобятся учащемуся в будущем. Американское медицинское общество (AMA) разработало программу «Шаги вперед», направленную на улучшение самочувствия, однако ее содержание также сосредоточено на снижении эмоционального выгорания и других проблемах, связанных с психическим здоровьем.47 В нем конкретно не учитываются физические аспекты оказания помощи пациенту. В нем также описываются признаки, на которые равные могут обращать внимание в коллеге, но не рассматривается отсутствие отношений между пациентом и врачом или использование проверенных диагностических инструментов, обычно связанных с вмешательством. Эта программа сталкивается с теми же ловушками, от которых страдают дидактические лекции в медицинских школах, поскольку они слишком общие, чтобы быть полезным навыком, который студенты могут использовать в ординатуре. В рамках программ резидентуры есть множество оздоровительных предложений. Например, в нашей программе есть «день веселья», когда группа отправляется в парк развлечений или на другие приятные мероприятия. Эти мероприятия создают корпоративный дух, но это экстренное вмешательство, а не целенаправленная долгосрочная программа физического ухода, в которой врачи нуждаются как часть целостного оздоровления.

Врачи Центра семейной медицины (ЦСМ) неофициально сообщили, что они пытались ограничить количество остеопатических манипуляций, выполняемых в неделю, в качестве механизма защиты собственного физического здоровья. Как упоминалось выше, болезненность, связанная с повторными манипуляциями с пациентом в неделю, снижала мотивацию поставщика медицинских услуг планировать ОМТ так часто, как в клинике преемственности. К сожалению, из-за слабого контроля над своим расписанием и культуры на рабочем месте, которая ставит пациентов на первое место, врачи обычно продолжают оказывать помощь, несмотря на собственный дискомфорт. Провайдеры не хотят «показывать слабость», разочаровывать наставников или перегружать своих коллег. Кроме того, во многих организациях здравоохранения есть показатели, основанные на производительности. Отгул с работы для получения медицинской помощи означает отмену визитов и прерывание деятельности по уходу за пациентами. Эти сбои могут иметь финансовые последствия, что еще больше лишает врачей возможности уделять первоочередное внимание своему здоровью. Наконец, признание того, что они испытывают боль или физически не в состоянии выполнять свои обязанности, может повлиять на их отношения на рабочем месте.