Beoordeling van de impact van OMT op pijn bij artsen

Het welzijn van artsen is de laatste tijd een hoge prioriteit geworden in de medische gemeenschap. Deze focus op welzijn komt voort uit een cultuur van notoir stressvol werk, lange uren en een toename van gepubliceerde zelfmoorden door artsen.8 Veel artsen melden een verhoogde werkdruk door huisartsentekorten, met burn-out tot gevolg. Deze stressfactoren en de daarmee gepaard gaande burn-out leiden ertoe dat artsen de beslissing nemen om het personeelsbestand voortijdig te verlaten.9 Initiatieven op het gebied van geestelijke gezondheid, zoals Balint-groepen en peer coaching, zijn geïmplementeerd als een poging om deze zorgen weg te nemen.10, 11 Zoals hieronder in meer detail wordt beschreven, zijn er maar heel weinig publicaties die zich specifiek richten op de fysieke gezondheidsoverwegingen van het welzijn van artsen.

De Raad voor Accreditatie voor Graduate Medical Education (ACGME) stelt vragen over het welzijn van bewoners en docenten in hun jaarlijkse programmatische enquêtes.12 De mechanismen om aan de welzijnsvereisten te voldoen, worden aan elk programma overgelaten om te selecteren. Dit gebrek aan specificiteit biedt programma's speelruimte om aan hun eigen behoeften te voldoen, maar vereist ook geen evidence-based benaderingen. Zelfs de enquête van de ACGME-faculteit bevat vragen over welzijn. ACGME heeft de AWARE-suite met mobiele apps beschikbaar gesteld aan bewoners. De AWARE-software bestaat uit video's en tools om bewoners te helpen burn-out of regelrechte stress te identificeren en aan te pakken.13 De Clinical Learning Environment Review (CLER) Pathway to Excellence via de ACGME legt de nadruk op een hele sectie gewijd aan welzijn. Het welzijnspad in CLER 2.0 roept direct "fysiek en emotioneel welzijn" op.14 Helaas zijn er geen duidelijke definities of voorbeelden van hoe een residentieprogramma op gepaste wijze aan de vereiste eindpunten kan voldoen. Het open karakter van dit document stelt afgestudeerde medische onderwijsprogramma's in staat om te innoveren en tegemoet te komen aan de behoeften die specifiek zijn voor elk residentieprogramma. Het welzijnsgedeelte vereist verder dat programma's systeemgebaseerde benaderingen demonstreren in ". . .het voorkomen, wegnemen of verminderen van belemmeringen voor het welzijn van bewoners, fellows en faculteitsleden".14 De onderafdelingen van deze trajectvereiste geven alleen voorbeelden van geestelijke gezondheidsproblemen die van invloed kunnen zijn op bewoners. Er wordt in het document zelf niet direct melding gemaakt van fysiek welzijn.

Het primaire doel van wellness is het verbeteren van het vermogen van de arts om met uitdagende werkomstandigheden om te gaan. Daartoe zijn de meeste residentieprogramma's gericht op geestelijke gezondheid.11 Residentieprogramma's werken samen met bewoners om oplossingen te onderzoeken die het meest zinvol zijn. De door aios in opleiding ontwikkelde copingstrategieën zullen de rest van hun loopbaan met zich meedragen.15 Er wordt echter opgemerkt dat de fysieke aspecten van welzijn vaag en slecht gedefinieerd zijn. Artsen melden wel dat ze zich hypocriet voelen als ze hun patiënten aanmoedigen tot gezonde activiteiten, zoals lichaamsbeweging, maar er zelf geen tijd voor kunnen vrijmaken.16

Volgens de osteopathische principes is het opnemen van zowel mentaal als fysiek welzijn absoluut noodzakelijk. Osteopathische benaderingen van de geneeskunde ondersteunen de zorg voor het hele individu. De geest, het lichaam en de ziel van de persoon worden geacht geïntegreerd en gebalanceerd te zijn in een gezonde persoon.17 Het is gedocumenteerd dat het bekend is dat lichaamsbeweging stress vermindert en het algemene welzijn verbetert.18 Er zijn echter geen artikelen geïdentificeerd die fysieke gezondheid als een onafhankelijke variabele in burn-out bij artsen hebben onderzocht. Het leveren van osteopathische manipulatieve behandelingen als een arts kan musculoskeletaal ongemak veroorzaken. Artsen hebben pijn en tegenstrijdige motivatie gemeld bij het plannen van OMT-afspraken. Ze willen hun patiënten helpen en proberen tegelijkertijd hun eigen welzijn te behouden. Bovendien kunnen patiënten met een grotere lichaamsbouw meer inspanning nodig hebben om te behandelen. Dit plaatst artsen in een tegenstrijdige mentale toestand, aangezien het verlenen van zorg hun eigen gevoel van comfort en welzijn in gevaar kan brengen als ze de juiste patiëntgerichte zorg bieden.

De rol van pijn bij de arts bij de beslissing om OMT aan te bieden als modaliteit voor patiëntenzorg vereist meer onderzoek. Ondanks het feit dat er elk jaar talloze anekdotische rapporten worden gemaakt aan de faculteit van ons programma, konden we geen gepubliceerde literatuur vinden die specifiek ingaat op dit aspect van het welzijn van artsen. Talrijke publicaties hebben betrekking op lichamelijk welzijn en patiëntresultaten.19 Fysieke pijn is bijvoorbeeld een bekende belemmering voor regelmatige lichaamsbeweging en veranderingen in levensstijl.20 Pijn is ook uitgebreid bestudeerd vanwege de invloed ervan op de werkprestaties.21 Vanwege de fysieke vereisten die gepaard gaan met OMT, lopen artsen die OMT-diensten aanbieden een groter risico op pijn. Deze behandelingsmodaliteit kan interfereren met het bereik, de reikwijdte en de frequentie van pijnbeheersingsopties die aan hun patiëntenpanels worden aangeboden. Informele rapporten hebben groepssessies beschreven waarbij een inwonend cohort vrijwillig buiten de traditionele werkuren bijeenkwam om OMT op elkaar te oefenen als een mechanisme om individuele pijn te beheersen. Hoewel deze sessies waardevol zijn als leermiddel, kunnen ze worden opgevat als aanvullende ontmoetingen met patiënten. Het is aannemelijk dat deze sessies bijdragen aan fysieke slijtage, aangezien de bewoners in elkaars behoeften voorzien. Bovendien kunnen ze, wanneer ze de bijeenkomsten beschouwen als extra ontmoetingen met patiëntenzorg, de balans tussen werk en privéleven aantasten als ze zich verplicht voelen om hun leeftijdsgenoten te behandelen. Zonder sociale tijd te gebruiken om zich te laten behandelen, zouden de artsen zelf geen toegang hebben tot zorg. In die zin kan het niet toestaan ​​van individuele behandeling resulteren in het annuleren van afspraken met de patiënt, secundair aan pijn of ongemak bij de arts. Artsen in deze scenario's blijven behandelingen geven op dagen die normaal gesproken gereserveerd zouden zijn voor herstel.

Anekdotische rapporten binnen ons residentieprogramma voor huisartsgeneeskunde hebben schuldgevoelens beschreven door de artsen die de hoeveelheid OMT die ze uitvoeren beperken. Ze zijn verscheurd bij het afwegen van de mogelijkheid om fysiek ongemakkelijk te zijn na het verstrekken van OMT aan een patiënt versus het schrijven van een recept voor een verslavende pijnstiller. Wij zijn van mening dat meldingen van deze gevoelens om twee redenen zijn toegenomen. Ten eerste zijn we een door het National Committee for Quality Assurance (NCQA) geaccrediteerd programma.32 Dit model legt vooral de nadruk op patiëntgerichte zorg. Ten tweede zorgt de opioïdencrisis ervoor dat onze aanbieders zoveel mogelijk niet-medicamenteuze pijnbestrijdingsopties zoeken. Wanneer deze factoren in overweging worden genomen, zijn er legitieme zorgen over hoe we zowel een patiëntgericht model als het fysieke welzijn van de arts moeten handhaven. Publicaties over patiëntgerichte medische thuismodellen hebben de arts niet opgenomen in hun implementatie- en leveringsparadigma's. Bovendien zijn er wezenlijk verschillende opvattingen over wiens welzijn primeert, patiënt of arts. In een vliegtuig krijgen de passagiers bijvoorbeeld de instructie om hun eigen masker vast te zetten voordat ze anderen helpen. In de gezondheidszorg, vooral wanneer OMT een behandelingsmodaliteit is, bestaat het gevoel dat de artsen het voor anderen moeten doen voordat ze het voor zichzelf doen. Hoe moeten werkgevers in deze cultuur dan het beste omgaan met de gezondheid van de patiënt en de zorgverlener? De nieuwigheid van deze studie is geworteld in de osteopathische principes die vereisen dat de geest, het lichaam en de ziel holistisch worden beschouwd bij de behandeling van patiënten. Toch zijn dezelfde principes niet toegepast op de artsen die hun patiënten longitudinale OMT-zorg verlenen. Er zijn geen criteria voor wat OMT-aanbiedingen met hoge frequentie of hoge intensiteit per week zijn. Er is iteratief en doelgericht onderzoek gedaan naar de frequentie (aantal OMT-kantoorbezoeken) en intensiteit van OMT (aantal benodigde technieken en aantal behandelde systemen).

Motivatiewetenschap: Esteve schetst de gedragseffecten van chronische pijn in drie hoofdcategorieën.42 Een van die categorieën is de vermijdingscategorie, waarin patiënten hun dagelijkse routine veranderen om pijn te vermijden of hun activiteiten beperken om te voorkomen dat hun pijn verergert. Deze gedragsbeschrijvingen komen overeen met andere publicaties die zich hebben gericht op de wisselwerking tussen pijn en motivatie, evenals chronische pijn en comorbiditeiten op het gebied van de geestelijke gezondheid.43 Esteve gaat verder met het bespreken van 'doorzettingsvermogen' als maatstaf voor het vermogen van een patiënt om vast te houden aan benaderingen van pijnbeheersing die dagelijkse activiteiten bevorderen. Op deze manier ondersteunen strategieën voor zelfmanagement van pijn een patiënt die een actieve rol speelt in zijn of haar eigen zorg. Deze benadering is vergelijkbaar met de methode voor het beheersen van andere chronische aandoeningen, zoals diabetes. Crofford sluit zich aan bij Esteve met de bewering dat mensen meer zullen doen om pijn te vermijden dan om plezier te zoeken.44 Op deze manieren kan pijn een duidelijke invloed hebben op het gedrag. Het spreekt voor zich dat artsen die constant pijn hebben omdat ze OMT routinematig bij patiënten uitvoeren, zouden proberen om het plannen van die afspraken te verminderen. Bovendien kunnen ze gemotiveerd zijn om hun patiënten farmacologische interventies voor te schrijven in plaats van extra OMT-bezoeken toe te voegen die hun eigen ongemak zouden verergeren. In tal van gezondheidsstelsels speelt de arts geen actieve rol bij het plannen van de patiënt. Dientengevolge kunnen artsen die OMT aanbieden overweldigd worden door patiënten die longitudinale osteopathische interventies nodig hebben. Er is ook anekdotisch gemeld dat dit gebrek aan planningscontrole en de impact ervan op het welzijn van de artsen het aanbieden van OMT als een niet-farmacologische chronische pijninterventie helemaal ontmoedigt.

Zelfbeschikkingstheorie is in verschillende omgevingen gebruikt om drie verschillende paradigma's te onderzoeken. De globale, contextuele en situationele motivaties hebben elk voorrang op de verschillende ervaringen waarmee een persoon op een bepaalde dag te maken kan krijgen en waarop hij kan reageren. Voor de doeleinden van dit voorstel zal de nadruk liggen op het contextuele paradigma. Gebaseerd op het werk van Vallerand beweert Osterlie: "De contextuele motivatie is een motiverende neiging tot een bepaalde context, zoals werk, sport of onderwijs."45, 46 Met dit in gedachten is de Situational Motivational Scale (SIMS) gebruikt om intrinsieke en extrinsieke motivatie te beoordelen.7 Deze tool biedt de mogelijkheid om correlaties te beoordelen tussen OMT-gerelateerde patiëntenzorg, het fysieke welzijn van zorgverleners en niet-farmacologische pijninterventies. Deze concepten worden hieronder in detail beschreven.

De fysieke tol op de provider (bijv. pijnschalen of het aantal systemen dat moet worden behandeld) is niet vergeleken met het aantal systemen dat elke week wordt behandeld, het aantal patiënten dat OMT krijgt, de lichaamsbouw van de patiënt (bijv. BMI) of het aantal patiënten dat OMT heeft gekregen. Deze punten komen iteratief aan de orde in de sectie onderzoeksplan.

Welzijn: Artsenwelzijn is een brede term met tal van beschikbare programma's.11 Brady's meta-analyse van gezondheidsprogramma's voor artsen bekeek 78 publicaties. Slechts in 14% van die kranten kreeg wellness een expliciete definitie. Het evalueerde zowel de mentale als de fysieke gezondheid, waarbij slechts een klein percentage rekening hield met de fysieke gezondheid van de arts. Lezingen over welzijn zijn wereldwijd opgenomen in de medische schoolopleidingen. Helaas zijn deze lezingen didactisch van aard en moeten de geneeskundestudenten nog in de praktijk komen. De leerlingen weten niet in welke omgeving of subspecialiteit ze na hun afstuderen zullen oefenen, dus de lezingen zijn algemeen en missen de specifieke hulpmiddelen of begeleiding die de leerling in de toekomst nodig zal hebben. De American Medical Society (AMA) heeft een Steps Forward-programma dat is ontworpen om te helpen bij welzijn, maar de inhoud ervan is ook gericht op het verminderen van burn-out en andere overwegingen die verband houden met de geestelijke gezondheid.47 Het houdt niet specifiek rekening met de fysieke overwegingen van het verlenen van patiëntenzorg. Het beschrijft ook tekenen waar collega's op kunnen letten bij een collega, maar het gaat niet in op het ontbreken van een patiënt-leverancierrelatie of het gebruik van gevalideerde diagnostische hulpmiddelen die doorgaans geassocieerd worden met een interventie. Dit programma loopt tegen dezelfde valkuilen aan waar de didactische lezingen van de medische school last van hebben, omdat ze te generiek zijn om een ​​bruikbare vaardigheid te zijn die studenten kunnen meenemen naar residentie. Binnen residentieprogramma's is er een groot aantal wellnessaanbiedingen. Zo hebben we in ons programma een 'dagje plezier' waarbij de cohort naar een pretpark of andere leuke activiteiten gaat. Deze evenementen bouwen een esprit de 'corps op, maar het is een acute interventie en geen doelgericht longitudinaal programma van fysieke zorg dat de artsen nodig hebben als onderdeel van holistisch welzijn.

Artsen in het Family Medicine Center (FMC) hebben informeel gemeld dat ze hebben geprobeerd het aantal osteopathische manipulaties dat in een week wordt uitgevoerd te beperken als een mechanisme om hun eigen fysieke welzijn te beschermen. Zoals hierboven vermeld, verminderde de pijn die gepaard ging met herhaalde patiëntmanipulaties per week de motivatie van de zorgverlener om OMT zo vaak te plannen binnen de continuïteitskliniek. Helaas, met weinig controle over hun planning en een cultuur op de werkvloer waarin patiënten op de eerste plaats komen, blijven artsen ondanks hun eigen ongemak meestal zorg verlenen. Aanbieders willen geen "zwakte tonen", mentoren teleurstellen of hun collega's overbelasten. Bovendien hebben veel zorgorganisaties productiviteitsstatistieken. Vrij nemen van het werk om zelf zorg te krijgen, betekent afspraken annuleren en patiëntenzorgactiviteiten verstoren. Deze verstoringen kunnen financiële gevolgen hebben, wat de artsen verder demotiveert om ervoor te zorgen dat hun gezondheid een hoge prioriteit heeft. Ten slotte kan het toegeven dat ze pijn hebben of fysiek niet in staat zijn om hun taken uit te voeren, hun werkrelaties beïnvloeden.