Vurdere effekten av OMT på legesmerte

Legens velvære har nylig blitt en høy prioritet i det medisinske miljøet. Dette fokuset på velvære har stammet fra en kultur med notorisk høyt stressarbeid, lange timer og en økning i publiserte selvmord hos lege.8 Mange leger rapporterer om økt arbeidsbyrde på grunn av legemangel, noe som resulterer i utbrenthet. Disse stressfaktorene og tilhørende utbrenthet fører til at leger tar beslutningen om å forlate arbeidsstyrken tidlig.9 Psykisk helsetiltak som Balint-grupper og peer coaching har blitt implementert som et forsøk på å bekjempe disse bekymringene.10, 11 Som beskrevet mer detaljert nedenfor, har svært få publikasjoner fokusert spesifikt på de fysiske helsemessige hensynene til leges velvære.

Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) spør om beboernes og fakultets velvære i sine årlige programmatiske undersøkelser.12 Mekanismene for å oppfylle velværekravene er overlatt til hvert program å velge. Denne mangelen på spesifisitet gir programmer handlingsrom for å møte deres egne behov, men krever heller ikke evidensbaserte tilnærminger. Til og med ACGME-fakultetsundersøkelsen inneholder spørsmål angående velvære. ACGME har gjort AWARE-pakken med mobilapper tilgjengelig for innbyggerne. AWARE-programvaren består av videoer og verktøy for å hjelpe beboerne med å identifisere og håndtere utbrenthet eller ubegrenset stress.13 The Clinical Learning Environment Review (CLER) Pathway to Excellence gjennom ACGME legger vekt på en hel seksjon dedikert til velvære. Velværeveien i CLER 2.0 kaller "fysisk og følelsesmessig velvære" direkte.14 Dessverre er det ingen klare definisjoner eller eksempler på hvordan et residency-program kan oppfylle de nødvendige endepunktene. Den åpne karakteren til dette dokumentet gjør at medisinske utdanningsprogrammer kan innovere, og dekke behov som er spesifikke for hvert oppholdsprogram. Velværedelen fortsetter med å kreve programmer for å demonstrere systembaserte tilnærminger i ". . .forebygge, eliminere eller dempe hindringer for velvære for innbyggere, stipendiater og fakultetsmedlemmer".14 Underdelene av dette veikravet viser bare eksempler på psykiske helseproblemer som kan påvirke beboerne. Det er ingen direkte omtale av fysisk velvære i selve dokumentet.

Hovedmålet med velvære er å forbedre legens evne til å takle utfordrende arbeidsforhold. For dette formål er de fleste oppholdsprogrammene fokusert på psykisk helse.11 Residency-programmer jobber med beboere for å utforske løsninger som er mest meningsfulle. Mestringsstrategiene utviklet av beboere under opplæring vil bære med seg inn i resten av karrieren.15 Imidlertid er de fysiske aspektene ved velvære kjent for å være vage og dårlig definert. Leger rapporterer at de føler seg hyklerske når de oppmuntrer pasientene sine til å engasjere seg i sunne aktiviteter, for eksempel trening, men likevel ikke klarer å få tid til det selv.16

Inkludering av både mental og fysisk velvære er avgjørende i henhold til osteopatiske prinsipper. Osteopatiske tilnærminger til medisin støtter omsorg for hele individet. Personens sinn, kropp og sjel forstås å være integrert og balansert i et godt menneske.17 Det er dokumentert at trening er kjent for å redusere stress og forbedre generell velvære.18 Imidlertid har det ikke vært identifisert noen artikler som undersøkte fysisk helse som en uavhengig variabel i legeutbrenthet. Å gi osteopatisk manipulerende behandling som lege har potensial til å skape muskel- og skjelettubehag. Leger har rapportert sårhet og motstridende motivasjon når de planlegger OMT-avtaler. De ønsker å hjelpe sine pasienter og søker å opprettholde sitt eget velvære samtidig. I tillegg kan pasienter med større kroppshabitus kreve mer anstrengelse for å behandle. Dette setter leger i en motstridende mental tilstand, ettersom å levere omsorg kan kompromittere deres egen følelse av komfort og velvære hvis de tilbyr passende pasientsentrert behandling.

Rollen til legesmerte i beslutningen om å gi OMT som en modalitet for pasientbehandling nødvendiggjør mer forskning. Til tross for at vi har lagt merke til at det blir laget mange anekdotiske rapporter til fakultetet for programmet vårt hvert år, klarte vi ikke å finne publisert litteratur som spesifikt tar for seg dette aspektet ved leges velvære. Tallrike publikasjoner har tatt for seg fysisk velvære og pasientresultater.19 For eksempel er fysisk smerte en kjent hindring for regelmessig mosjon og livsstilsendringer.20 Smerte har også blitt studert mye for sin innblanding i jobbytelse.21 På grunn av de fysiske kravene knyttet til OMT, har leger som tilbyr OMT-tjenester en større risiko for sårhet. Denne behandlingsmetoden kan forstyrre rekkevidden, omfanget og frekvensen av smertebehandlingsalternativer som tilbys til pasientpanelene deres. Uformelle rapporter har beskrevet gruppeøkter der en beboerkohort frivillig ville møtes utenfor tradisjonell arbeidstid for å øve OMT på hverandre som en mekanisme for å håndtere individuell smerte. Selv om disse øktene er verdifulle som et læringsverktøy, kan de tolkes som ekstra pasientmøter. Det er sannsynlig at disse øktene bidrar til fysisk slitasje da beboerne har en tendens til hverandres behov. I tillegg, når de vurderer samlingene som ekstra pasientbehandlingsmøter, har de potensialet til å erodere balansen mellom arbeidslivet hvis de føler seg forpliktet til å behandle jevnaldrende. Uten å bruke sosial tid til å få behandling, ville ikke legene ellers ha tilgang til pleie selv. I denne forstand kan det å ikke tillate individuell behandling føre til at pasientavtaler kanselleres sekundært til smerter eller ubehag hos legen. Leger i disse scenariene fortsetter å gi behandlinger på dager som normalt vil være reservert for restitusjon.

Anekdotiske rapporter fra vårt familiemedisinske residency-program har beskrevet skyldfølelser hos legene som begrenser mengden OMT de utfører. De blir revet i stykker når de veier muligheten for å være fysisk ubehagelig etter å ha gitt OMT til en pasient versus å skrive en resept på et vanedannende smertestillende middel. Vi tror at rapporter om disse følelsene har økt av to grunner. For det første er vi et akkreditert program for National Committee for Quality Assurance (NCQA).32 Denne modellen legger vekt på pasientsentrert omsorg fremfor alt. For det andre har opioidkrisen at leverandørene våre søker så mange ikke-farmakologiske smertebehandlingsalternativer som mulig. Når disse faktorene vurderes, er det legitime bekymringer for hvordan vi skal opprettholde både en pasientsentrert modell og legens fysiske velvære. Publikasjoner om pasientsentrerte medisinske hjemmemodeller har ikke inkludert legen i deres implementerings- og leveringsparadigmer. Videre er det vesentlig ulike syn på hvems velvære har forrang, pasient eller lege. For eksempel, på et fly blir passasjerene instruert om å sikre sin egen maske før de hjelper andre. I helsevesenet, spesielt når OMT er en behandlingsmodalitet, er det en følelse av at legene må gjøre for andre før de gjør for seg selv. I denne kulturen, hvordan bør da arbeidsgivere best håndtere helsen til pasienten og leverandøren? Denne studiens nyhet er forankret i de osteopatiske prinsippene som krever at sinn, kropp og sjel vurderes helhetlig ved behandling av pasienter. Likevel har ikke de samme prinsippene blitt brukt på selve legene som gir longitudinell OMT-pleie til sine pasienter. Det er ingen kriterier for hva som utgjør høyfrekvente eller høyintensitets OMT-tilbud per uke. En iterativ og målrettet undersøkelse av hyppigheten (antall OMT-kontorbesøk) og intensiteten av OMT (antall nødvendige teknikker og antall behandlede systemer) ble utført.

Motivasjonsvitenskap: Esteve skisserer atferdsmessige virkninger av kronisk smerte som faller inn i tre hovedkategorier.42 En slik kategori er unngåelseskategorien, der pasienter endrer sin daglige rutine for å unngå smerte eller begrenser aktivitetene sine for å unngå å forverre smerten. Disse atferdsbeskrivelsene samsvarer med andre publikasjoner som har fokusert på samspillet mellom smerte og motivasjon samt kroniske smerter og psykiske helsekomorbiditeter.43 Esteve fortsetter med å diskutere "utholdenhet" som et mål på en pasients evne til å holde seg til smertebehandlingsmetoder som fremmer daglige aktiviteter. På denne måten støtter selvbehandlingsstrategier en pasient til å ta en aktiv rolle i sin egen omsorg. Denne tilnærmingen er som metoden for å håndtere andre kroniske tilstander, som diabetes. Crofford gjenspeiler Esteve med påstanden om at folk vil gå i større grad for å unngå smerte enn de ville gjort for å søke nytelse.44 På disse måtene kan smerte ha en klar innflytelse på atferd. Det er naturlig at de leger som er konstant såre på grunn av å utføre OMT rutinemessig på pasienter, vil forsøke å redusere planleggingen av disse avtalene. Videre kan de være motivert til å foreskrive farmakologiske intervensjoner for sine pasienter i stedet for å legge til ytterligere OMT-besøk som vil forverre deres eget ubehag. I mange helsesystemer spiller ikke legen en aktiv rolle i pasientplanlegging. Som et resultat kan leger som tilbyr OMT bli overveldet av pasienter som trenger langsgående osteopatiske intervensjoner. Denne mangelen på planleggingskontroll og dens innvirkning på legenes velvære har også blitt anekdotisk rapportert til avskrekkende å tilby OMT som en ikke-farmakologisk kronisk smerteintervensjon.

Selvbestemmelsesteori har blitt brukt i en rekke settinger for å utforske tre forskjellige paradigmer. De globale, kontekstuelle og situasjonelle motivasjonene har hver forrang over de forskjellige opplevelsene en person kan møte og reagere på på en gitt dag. For formålet med dette forslaget vil fokuset være på det kontekstuelle paradigmet. Basert på Vallerands arbeid hevder Osterlie "Den kontekstuelle motivasjonen er en motiverende disposisjon til en bestemt kontekst, for eksempel arbeid, sport eller utdanning."45, 46 Med dette i bakhodet har Situasjonell Motivasjonsskala (SIMS) blitt brukt for å vurdere indre og ytre motivasjon.7 Dette verktøyet gir en mulighet for å vurdere sammenhenger mellom OMT-relatert pasientbehandling, leverandørenes fysiske velvære og ikke-farmakologiske smerteintervensjoner. Disse konseptene er beskrevet i detalj nedenfor.

Den fysiske avgiften på leverandøren (f.eks. smerteskalaer eller antall systemer som må behandles) har ikke blitt sammenlignet med antall systemer som behandles hver uke, antall pasienter som får OMT, pasientens kroppshabitus (f.eks. BMI) eller antall pasienter gitt OMT. Disse punktene vil bli behandlet iterativt i forskningsplandelen.

Velvære: Lege velvære er et bredt begrep med en rekke programmer tilgjengelig.11 Bradys metaanalyse av velværeprogrammer for lege så på 78 publikasjoner. Bare i 14 % av disse papirene ble velvære gitt en eksplisitt definisjon. Den evaluerte både mental og fysisk helse med bare en liten prosentandel som tok i det hele tatt legens fysiske helse i betraktning. Forelesninger om velvære har blitt innlemmet i medisinsk skoleopplæring globalt. Dessverre er disse forelesningene didaktiske i leveringen, og medisinstudentene har ennå ikke begynt i praksis. Elevene vet ikke hvilket miljø eller sub-spesialitet de vil praktisere i etter endt utdanning, så forelesningene er generaliserte og mangler de spesifikke verktøyene eller veiledningen som eleven vil trenge i fremtiden. American Medical Society (AMA) har et Steps Forward-program utviklet for å hjelpe til med velvære, men innholdet er også fokusert på å redusere utbrenthet og andre mentale helserelaterte hensyn.47 Den tar ikke spesifikt hensyn til de fysiske hensynene ved å gi pasientbehandling. Den beskriver også tegn som jevnaldrende kan se etter hos en kollega, men den adresserer ikke mangelen på en pasient-leverandør-relasjon eller bruken av validerte diagnostiske verktøy som vanligvis er forbundet med en intervensjon. Dette programmet havner i de samme fallgruvene som de didaktiske forelesningene i medisinstudiet lider av ved at de er for generiske til å være en nyttig ferdighet som studentene kan ta med seg videre inn i residensen. Innenfor residency-programmer er det et utall av velværetilbud. For eksempel har vi i programmet vårt en "morosdag" der årskullet drar til en fornøyelsespark eller andre hyggelige aktiviteter. Disse hendelsene bygger en esprit de 'corps, men det er en akutt intervensjon og ikke et målrettet langsgående program for fysisk pleie som legene trenger som en del av helhetlig velvære.

Leger i Family Medicine Center (FMC) har uformelt rapportert at de har forsøkt å begrense antall osteopatiske manipulasjoner utført i løpet av en uke som en mekanisme for å beskytte deres egen fysiske velvære. Som nevnt ovenfor reduserte sårheten forbundet med gjentatte pasientmanipulasjoner per uke leverandørens motivasjon til å planlegge OMT så ofte i kontinuitetsklinikken. Dessverre, med liten kontroll over planleggingen og en arbeidsplasskultur som setter pasientene først, fortsetter leger vanligvis å gi omsorg til tross for deres eget ubehag. Tilbydere ønsker ikke å «vise svakhet», skuffe mentorer eller overbelaste sine kolleger. Videre har mange helseorganisasjoner produktivitetsbaserte beregninger. Å ta fri fra jobben for å få pleie selv betyr å avlyse avtaler og forstyrre pasientbehandlingsaktiviteter. Disse forstyrrelsene kan ha økonomiske konsekvenser, noe som ytterligere demotiverer legene fra å sikre at helsen deres har høy prioritet. Til slutt, det å innrømme at de har det vondt eller fysisk ute av stand til å utføre pliktene sine, kan påvirke relasjonene deres på arbeidsplassen.