RCT dotyczące podejścia robotycznego i endo-laparoskopowego w przypadku trudnej kamicy żółciowej

Tło

(i) Informacje podstawowe

Kamica żółciowa jest bardzo powszechną chorobą w krajach rozwiniętych, powodującą poważne obciążenie zdrowotne. Szacuje się, że rocznie u 20 - 25 milionów dorosłych diagnozuje się kamicę żółciową, co spowodowało ponad 260 000 hospitalizacji z powodu zapalenia pęcherzyka żółciowego w 2000 roku w USA. W Azji wskaźnik rozpowszechnienia waha się od 5% do 20% populacji. Kamica przewodu żółciowego wspólnego (CBD) (kamica żółciowa) występuje, gdy dochodzi do migracji kamienia z pęcherzyka żółciowego do CBD w 22% przypadków. Wynikające z tego ostre zapalenie dróg żółciowych i ostre żółciowe zapalenie trzustki prowadzi do znacznej zachorowalności i śmiertelności pacjentów. Tradycyjnie kamica żółciowa może być skutecznie leczona przez terapeutyczną endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ERCP) z cholecystektomią interwałową u 85% pacjentów. Jednak standardowy ERCP nie usuwa kamicy żółciowej u około 15% pacjentów, a przypadki te określa się jako „trudną kamicę żółciową”.

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Endoskopii Gastrointestinal, trudną kamicę przewodu pokarmowego można leczyć za pomocą dwuetapowego dostępu endo-laparoskopowego lub jednoetapowego podejścia chirurgicznego. Dwuetapowe podejście endo-laparoskopowe obejmuje ERCP przy użyciu zaawansowanych endoskopowych technik usuwania złogów z interwałową cholecystektomią laparoskopową (LC) za dwa tygodnie. Z kolei dostęp chirurgiczny jednoetapowy polega na wykonaniu eksploracji CBD z jednoczesną cholecystektomią metodą małoinwazyjną lub otwartą. Potencjalnie ta ostatnia ma tę zaletę, że leczy dwie tożsamości chorobowe (kamicę żółciową i kamicę żółciową) za pomocą pojedynczej operacji w znieczuleniu ogólnym. Zgodnie z wytycznymi, czy przejść do dwuetapowego podejścia endo-laparoskopowego, czy jednoetapowego zabiegu chirurgicznego, nadal wymaga dowodów wysokiego poziomu.

(ii) Luka badawcza

Zdecydowanie większość ośrodków stosuje sekwencyjne, dwuetapowe podejście endo-laparoskopowe w przypadku trudnej kamicy żółciowej i rezerwuje jednoetapową LCBDE plus LC dla wybranej pacjentki. W 2016 roku opublikowano przegląd Cochrane dotyczący 16 randomizowanych badań klinicznych porównujących podejście endoskopowe i chirurgiczne w leczeniu kamicy żółciowej u 1758 pacjentów.5 Nie było różnicy w śmiertelności, zachorowalności i wskaźniku usuwania kamienia między jednoetapowym podejściem laparoskopowym a dwuetapowym podejściem endo-laparoskopowym. Niedawno inna metaanaliza badań porównujących te dwa podejścia wykazała różne wyniki. Dwuetapowe podejście endo-laparoskopowe charakteryzowało się wyższym wskaźnikiem usuwania złogów CBD, niższym pooperacyjnym wyciekiem żółci i wyższym odsetkiem zapalenia trzustki niż jednoetapowe podejście laparoskopowe, co może przyczynić się do skrócenia pobytu w szpitalu. Jednym z głównych krytyków jest to, że natura kamicy żółciowej, niezależnie od tego, czy była trudna, czy nie, została słabo zdefiniowana we wszystkich tych randomizowanych badaniach. Wynikająca z tego niejednorodność w doborze pacjentów sprawia, że ​​wyniki tych badań są trudne do porównania i trudno jest sformułować przekonujące wnioski. W związku z tym potrzebne jest dobrze zaprojektowane randomizowane badanie kliniczne porównujące dwuetapowe podejście endo-laparoskopowe z jednoetapowym podejściem minimalnie inwazyjnym w trudnej kamicy żółciowej z wyraźnym wskaźnikiem usuwania złogów jako pierwszorzędową miarą wyniku.

Wraz z rozwojem systemu robotycznego da Vinci pojawiły się trójwymiarowe podwójne kamery zapewniające wysokiej jakości widok śródoperacyjny oraz 7 stopni swobody instrumentów robotycznych. System jest w stanie poradzić sobie ze skomplikowanymi zabiegami chirurgicznymi w wątrobie i drogach żółciowych, w szczególności z zastosowaniem technik szycia wewnątrzustrojowego. W leczeniu trudnej kamicy żółciowej jednoetapowa eksploracja przewodu żółciowego wspólnego za pomocą robota (RCBDE) i cholecystektomia za pomocą robota (RC) mogą być skuteczną metodą o wysokim wskaźniku skuteczności i niskich powikłaniach. Ji i in. opublikowali pierwszą serię jednoetapowego RCBDE plus RC u 5 pacjentów. Nie było konwersji do operacji laparoskopowej lub otwartej. U jednego pacjenta wystąpiło powikłanie klatki piersiowej. Średni czas pobytu w szpitalu wynosił 5,8 dnia, a wskaźnik usuwania kamieni wyniósł 100%. Alkhamesi i in. porównali RCBDE z otwartą operacją w badaniu retrospektywnym. Podejście zrobotyzowane miało przewagę w postaci krótszego pobytu w szpitalu w porównaniu z podejściem otwartym. Zgodnie z konsensusem Europejskiego Stowarzyszenia Chirurgów Endoskopowych pomoc robota może ułatwić złożone operacje dróg żółciowych, w tym RCBDE. Teoretycznie jednoetapowe RCBDE plus RC jest lepsze niż tradycyjne dwuetapowe podejście endo-laparoskopowe w przypadku trudnej kamicy żółciowej z dwóch powodów.

1. Jednoetapowe podejście zrobotyzowane może osiągnąć znacznie wyższy wskaźnik usuwania złogów niż dwuetapowe podejście endo-laparoskopowe. Potencjalnie procedura jednoetapowa może mieć prawie 100% skuteczność usuwania złogów, ponieważ eliminuje zarówno kamicę żółciową, jak i kamicę żółciową podczas jednej operacji. W przeciwieństwie do tego podejście dwuetapowe może mieć opóźnienie czasowe między początkowym terapeutycznym ERCP a interwałem LC. Zawsze istnieje szansa migracji kamienia do CBD w okresie oczekiwania na LC.
2. Za pomocą zrobotyzowanych narzędzi można bezpiecznie zamknąć ujście CBD bez ryzyka pooperacyjnego wycieku żółci, co zdarza się u około 5% LCBDE.

(iii) Nowość proponowanego badania Jak dotąd nie ma prospektywnego badania klinicznego z rejestru badań klinicznych udostępnionego przez US National Library of Medicine w celu sprawdzenia hipotezy, że jednoetapowe podejście robotyczne jest lepsze niż dwuetapowe podejście endo-laparoskopowe na trudną kamicę żółciową. Główny badacz proponuje zatem jednoośrodkowe randomizowane badanie (badanie REAL), którego głównym celem jest sprawdzenie wyższości jednoetapowego podejścia robota nad dwuetapowym podejściem endo-laparoskopowym w przypadku trudnej kamicy żółciowej, z głównym wynikiem oceny szybkości usuwania kamieni.

(iv) Dane wstępne Średnia liczba ERCP wykonywanych w ośrodku głównego badacza wynosi ponad 700 rocznie w ciągu ostatnich 3 lat. Z zebranej prospektywnie bazy danych dotyczącej leczenia trudnej kamicy żółciowej w ośrodku głównego badacza w latach 2018-2020 było 362 pacjentów z trudną kamicą przewodową leczonych terapeutycznym ERCP (endoskopowe poszerzenie brodawkowate dużym balonem i/lub mechaniczna litotrypsja i/lub cholangioskopia wspomagana litotrypsja). Mediana liczby sesji wyniosła 3 (zakres od 2 do 8). Odsetek powikłań po ERCP wyniósł 26,7%, w tym ostre zapalenie trzustki (14%), krwawienie po papillotomii (9,1%) i perforację jelita (3,5%). Nie było śmiertelności szpitalnej. Cholecystektomię interwałową można wykonać u 223 chorych (61,6%). Wśród tych pacjentów, u których wykonano ERCP i cholecystektomię interwałową, klirens kamieni wyniósł 78,4%. W tym samym okresie badania 20 pacjentów otrzymywało jednoetapowe RCBDE plus RC. Nie było śmiertelności szpitalnej. Odsetek powikłań pooperacyjnych był znacznie niższy niż w przypadku dwuetapowego dostępu endo-laparoskopowego (5% vs. 26,7%). Wskaźnik usuwania kamieni wyniósł 100%, czyli znacznie więcej niż w przypadku podejścia dwuetapowego. Mediana pobytu w szpitalu wyniosła 4 dni (zakres 3 - 7 dni). (Dane niepublikowane) Na podstawie tych wstępnych wyników oczywiste jest, że jednoetapowe podejście zrobotyzowane przewyższa dwuetapowe podejście endo-laparoskopowe pod względem większego usuwania złogów i mniejszych powikłań związanych z zabiegiem.

Plan badań i metodologia

Projekt badania: Jednoośrodkowe badanie z randomizacją

Zaangażowany ośrodek: Klinika Chirurgii Chińskiego Uniwersytetu w Hongkongu

Kryteria włączenia i wyłączenia:

Do badania zostaną włączeni kolejni pacjenci z nowo rozpoznaną trudną kamicą żółciową na podstawie diagnostycznych badań radiologicznych (ultrasonografia lub tomografia komputerowa lub cholangiografia MRI). Wykonana zostanie wstępna endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) w celu potwierdzenia rozpoznania trudnej kamicy żółciowej i czasowo wstawiony stent plastyczny w celu ominięcia niedrożności dróg żółciowych. Poniżej przedstawiono kryteria włączenia:

1. Definicja trudnej kamicy żółciowej: rozmiar kamieni > 1,5 cm i/lub liczne kamienie > 3 i/lub wąski i zakrzywiony dystalny przewód żółciowy wspólny (CBD) (< 135o)
2. Diagnostyczny ERCP z skuteczną kaniulacją głęboką CBD i tymczasowym stentowaniem CBD
3. Brak historii cholecystektomii ze wstępnym rozpoznaniem kamicy żółciowej wywodzącej się z kamicy żółciowej
4. Stan ogólny zdatny do znieczulenia zarówno do zaawansowanego terapeutycznego ERCP, jak i chirurgii robotycznej

Następujący pacjenci zostaną wykluczeni:

1. Historia nawracającego ropnego zapalenia dróg żółciowych
2. Nieudane endoskopowe stentowanie dróg żółciowych po wstępnym ERCP
3. Powikłania (ostre zapalenie trzustki, krwawienie z papillotomii lub perforacja jelita) po wstępnym ERCP
4. Wcześniejsza operacja górnej części brzucha, w tym resekcja żołądka
5. Stan ogólny nienadający się do znieczulenia

Randomizacja:

Pacjenci, za ich zgodą, będą rekrutowani do udziału przez badaczy po rozważeniu kryteriów włączenia i wyłączenia. Przydział leczenia do kwalifikujących się pacjentów będzie przebiegał zgodnie z harmonogramem randomizacji. W sumie 90 pacjentów zostanie losowo przydzielonych w stosunku 1:1 do jednej z dwóch grup leczenia:

1. Grupa robotyczna: Pacjenci poddawani są jednoetapowej zrobotyzowanej eksploracji przewodu żółciowego wspólnego i jednoczesnej cholecystektomii zrobotyzowanej
2. Grupa endo-laparoskopowa: Pacjenci otrzymują dwuetapową terapeutyczną ERCP i interwałową cholecystektomię laparoskopową

Harmonogram randomizacji zostanie wygenerowany przez Centrum Badań Klinicznych (CTC) ośrodka głównego badacza przed rozpoczęciem badania. Randomizację bloków stosuje się w celu utrzymania dobrej równowagi w każdej grupie leczenia. Lista randomizacji będzie przechowywana w zestawie kopert zabezpieczających przed manipulacją. Koperty będą identyczne i zapieczętowane. Identyfikator badania z kolejnym numerem zostanie wydrukowany na każdej kopercie, a wewnątrz będzie znajdować się przydział do leczenia. Koperty zostaną otwarte w celu ujawnienia przydziału zabiegu na jeden dzień przed zabiegiem.

Badania i oceny przed leczeniem:

Wszyscy pacjenci przechodzą następujące badania i oceny przed leczeniem:

1. Badania krwi: morfologia, testy czynnościowe wątroby i nerek, profil krzepnięcia, antygen rakowo-płodowy w surowicy
2. Obrazowanie radiologiczne: tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny jamy brzusznej w celu wykluczenia możliwości nawrotu ropnego zapalenia dróg żółciowych i złośliwej przyczyny niedrożności dróg żółciowych
3. EKG i/lub inne badanie kardiologiczne na zlecenie anestezjologa do oceny znieczulenia ogólnego

Procedury leczenia

Grupa robotyczna:

W znieczuleniu ogólnym zostaną wprowadzone cztery automatyczne trokary 8 mm i jeden pomocniczy trokar laparoskopowy 5 mm i powstanie odma otrzewnowa. Konwencjonalne podejście do cholecystektomii zrobotyzowanej polega najpierw na wypreparowaniu trójkąta Calota i usunięciu pęcherzyka żółciowego z łożyska wątroby. Przewód pęcherzykowy jest następnie cofany bocznie, aby ułatwić odsłonięcie przedniej ściany przewodu żółciowego wspólnego (CBD). CBD następnie otwiera się wzdłużnie na około 1,5 cm za pomocą automatycznych nożyczek. W przypadku napotkania kamicy żółciowej (kamienia CBD) w miejscu choledochotomii, zostanie ona usunięta bezpośrednio za pomocą kleszczy automatycznych. Jeśli nie, 5-milimetrowy elastyczny choledochoskop zostanie wprowadzony do CBD przez miejsce choledochotomii w celu zidentyfikowania kamienia, który zostanie usunięty przez płukanie sterylną solą fizjologiczną, kosz na kamienie lub litotrypsję elektrohydrauliczną. Klirens kanałowy zostanie potwierdzony badaniem choledochoskopowym od dolnego CBD do lewego i prawego przewodu wewnątrzwątrobowego. Plastikowy stent do dróg żółciowych, który został wprowadzony przed zabiegiem, zostanie pozostawiony na miejscu. Przewód torbielowaty zostaje podzielony, a woreczek żółciowy zostaje dostarczony. Miejsce choledochotomii zostanie zamknięte przerwanymi szwami wchłanialnymi, najlepiej 5/0 PDS. Dren brzuszny Fr 21 zostanie umieszczony w prawej przestrzeni podwątrobowej w celu obserwacji pooperacyjnego wycieku żółci.

Grupa endo-laparoskopowa:

Proces leczenia rozpoczęto od wykonania I etapu terapeutycznej endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP) w znieczuleniu ogólnym lub pod kontrolą anestezjologiczną. U pacjenta w pozycji na brzuchu wykonuje się ECPW z użyciem lunety bocznej. Sfinkterotomię endoskopową wykonuje się za pomocą sfinkterotomu z nożem igłowym, który przecina brodawkę wzdłuż poprzedniego plastikowego stentu dróg żółciowych. Następnie usunięto plastikowy stent dróg żółciowych, a stronę po sfinkterotomii powiększono za pomocą endoskopowego rozszerzenia brodawkowatego dużym balonem. Kamica żółciowa zostanie następnie usunięta za pomocą litotrypsji mechanicznej i/lub litotrypsji wspomaganej cholangioskopią. W razie potrzeby umawiane będą seryjne sesje terapeutycznego ERCP do czasu potwierdzenia klirensu przewodowego CBD za pomocą cholangiogramu balonowego. Tymczasowy plastikowy stent do dróg żółciowych zostanie wprowadzony, aby zapewnić drenaż dróg żółciowych podczas oczekiwania na cholecystektomię.

Cholecystektomia laparoskopowa zostanie przeprowadzona jako zabieg drugiego etapu w odstępie 2-4 tygodni po pierwszym etapie ECPW. Procedura zostanie przeprowadzona standardowo.22

Postępowanie okołooperacyjne Postępowanie okołooperacyjne u wszystkich włączonych pacjentów jest ustandaryzowane. Wszyscy pacjenci otrzymują antybiotyki o szerokim spektrum działania w okresie pooperacyjnym. W przypadku grupy robotycznej należy zwrócić uwagę na pooperacyjny wyciek żółci poprzez zbadanie zawartości drenażu brzusznego, który zostanie usunięty, jeśli nie ma dowodów na wyciek żółci w ciągu 2-3 dni po operacji. Do czasu wypisu pacjenta prowadzona jest rutynowa kontrola czynności wątroby. W przypadku grupy endo-laparoskopowej należy zwrócić uwagę na powikłania terapeutycznego ECPW, w tym ostre zapalenie trzustki (podwyższona aktywność amylazy w surowicy), krwawienie po papillotomii (stwierdzone smoliste stolce lub krwawe wymioty i spadek stężenia hemoglobiny) oraz perforację jelita (ostre zapalenie otrzewnej). Powikłania po ERCP będą odpowiednio leczone. Po cholecystektomii laparoskopowej drugiego etapu pacjenci będą rutynowo obserwowani.

Ocena pooperacyjna:

1. Czynność wątroby: biochemia wątroby i profil krzepnięcia w dniach 1, 3 i 7 po operacji w celu oceny zmian w czynności wątroby

2. Choroby pooperacyjne według klasyfikacji Claviena-Dindo23

   1. Grupa robotyczna: pooperacyjny wyciek żółci, powikłanie płucne
   2. Grupa endo-laparoskopowa: powikłania po ERCP (ostre zapalenie trzustki, krwawienie po papillotomii i perforacja jelita)
3. Śmiertelność operacyjna (śmiertelność 30-dniowa) i śmiertelność szpitalna (każdy zgon w ramach tego samego przyjęcia na operację)
4. W obu grupach w odstępie 4 tygodni zostanie przeprowadzona pooperacyjna ECPW w celu oceny możliwości wystąpienia kamicy żółciowej resztkowej (tj. klirensu kamieni) oraz usunięcia plastikowego stentu dróg żółciowych.
5. Cholangiografia MRI (MRCP) zostanie wyznaczona 3 miesiące po procedurze wskaźnikowej do oceny dróg żółciowych. Po zakończeniu okresu finansowania MRCP będą organizowane w odstępach 6-miesięcznych do 2-letnich w celu długoterminowej oceny możliwości nawrotu kamicy przewodu żółciowego wspólnego.

Mierniki rezultatu

Pierwszorzędowym punktem końcowym badania (miarą wyniku) jest wskaźnik usuwania kamieni, oceniany na podstawie ERCP po zabiegu. Służy do obliczania wielkości próby. Drugorzędowe wskaźniki wyniku obejmują częstość wycieku żółci, powikłania po ERCP i powikłania innego stopnia IIIA lub wyższego według klasyfikacji Clavien-Dindo23, śmiertelność 30-dniową, śmiertelność szpitalną i całkowity pobyt w szpitalu.

Liczba pacjentów do rekrutacji i przewidywany czas trwania badania

Na podstawie wcześniej zgłoszonego wskaźnika kamieni wynoszącego 84% po dwuetapowym podejściu endo-laparoskopowym w przypadku kamicy żółciowej i założonego 95% po jednoetapowym podejściu robota w tej samej sytuacji, zaprojektowano jednostronne badanie równoważności z równoważnością margines 10% dozwolony dla podejścia robota. Przy 80% mocy przy 5% błędzie typu I (alfa), 45 pacjentów musi zostać zrekrutowanych do każdej grupy (łącznie 90 pacjentów) w badaniu, co pozwala na 15% wskaźnik rezygnacji. Jednostka głównego badacza jest głównym ośrodkiem referencyjnym zajmującym się leczeniem kamicy żółciowej w Hongkongu, z ponad 700 przypadkami kamicy żółciowej zarządzanej każdego roku przez ERCP. Oczekuje się zatem, że rekrutacja może zostać zakończona za około 33 miesiące. Ostatni zrekrutowany pacjent będzie obserwowany przez co najmniej 3 miesiące po zabiegu. Zatem całkowity okres studiów wraz z kontynuacją wynosi 3 lata, co jest jednocześnie okresem finansowania wniosku o dofinansowanie. Po zakończeniu okresu finansowania zrekrutowani pacjenci będą objęci obserwacją do 2 lat z interwałowymi badaniami dróg żółciowych w celu wykrycia nawrotu kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym.

Przewidywalne ryzyko badania

Niniejsze badanie obejmuje dwa różne podejścia do leczenia trudnej kamicy żółciowej, które wiążą się z różnym stopniem zachorowalności i śmiertelności. Jednoetapowa zrobotyzowana eksploracja przewodu żółciowego wspólnego i cholecystektomia wiąże się z potencjalnym ryzykiem chirurgicznym wynoszącym 0,1% śmiertelności i 5-10% odsetka powikłań (posocznica wewnątrzbrzuszna, powikłania w klatce piersiowej i powikłania związane z raną). Tymczasem dwuetapowe podejście endo-laparoskopowe może wiązać się z potencjalnymi powikłaniami związanymi z ECPW (~ 5%) i interwałową cholecystektomią laparoskopową (~ 5%). Powikłania po ECPW obejmują ostre zapalenie trzustki, krwawienie z przewodu pokarmowego po papillotomii i perforację jelita, natomiast powikłania po cholecystektomii obejmują posocznicę wewnątrzbrzuszną, powikłania w klatce piersiowej i powikłania związane z ranami. Całkowite ryzyko zgonu po dwuetapowym dostępie endo-laparoskopowym wyniosłoby 0,1%.

Zaślepienie badania

Po randomizacji zrekrutowany pacjent zostanie przydzielony do grupy robotycznej lub endo-laparoskopowej. Nie będzie zaślepiania wyników randomizacji dla zrekrutowanych pacjentów, chirurgów operujących i kierującego klinicystą.

Plan statystyczny i monitorowanie danych

Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu oprogramowania SPSS w wersji 11.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) na zasadzie zamiaru leczenia. Wskaźnik usuwania kamieni (główny wynik) zostanie obliczony i porównany między grupami za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera. Inne drugorzędne miary wyników zostaną porównane za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera dla zmiennych kategorycznych oraz testu U Manna-Whitneya dla zmiennych ciągłych. Analizy jedno- i wielowymiarowe z wykorzystaniem regresji logistycznej są przeprowadzane w celu identyfikacji potencjalnych czynników ryzyka wpływających na tempo usuwania kamieni. Wszystkie testy istotności będą dwustronne, a wartość P < 0,05 uważa się za istotną statystycznie.

Wszystkie dane kliniczne, w tym dane demograficzne pacjentów, szczegóły endoskopowe i operacyjne oraz miary wyników klinicznych będą gromadzone w ośrodku głównego badacza. Wszelkie brakujące dane zostaną udokumentowane wraz z uzasadnieniem. Ciągłe monitorowanie danych klinicznych oraz pośrednie i końcowe analizy będą przeprowadzane przez głównego badacza i współbadaczy z pomocą pomocy badawczej.

Potencjalne przewidywane problemy Rekrutacja pacjentów będzie weryfikowana co 4 miesiące. Jeśli tempo naliczania jest wolniejsze niż oczekiwano, zostanie przeprowadzone spotkanie śledczych w celu przeglądu przyczyn i sposobów poprawy wskaźnika rekrutacji.

Istniejące obiekty

Badanie to jest wspierane przez następujące istniejące obiekty:

1. Wielodyscyplinarny zespół (chirurdzy wątroby i dróg żółciowych i trzustki, endoskopiści, lekarze przewodu pokarmowego i pomoc naukowa) głównego ośrodka badawczego jest dostępny do diagnozowania pacjentów, rekrutacji, interwencji i obserwacji.
2. Ośrodek głównego badacza dysponuje zapleczem endoskopowym i operacyjnym do zrobotyzowanych i endo-laparoskopowych interwencji trudnej kamicy żółciowej.
3. Ośrodek głównego badacza dysponuje zapleczem laboratoryjnym i radiologicznym do dalszej oceny rekrutowanego pacjenta.

Uzasadnienie wymagań

To badanie otrzymuje ogólny grant badawczy od rządu Specjalnego Regionu Administracyjnego Hongkongu na następujące wsparcie finansowe:

1. Rekrutacja jednego asystenta badawczego do pomocy w procesie rekrutacji pacjentów, koordynacja randomizacji, gromadzenie i utrzymanie danych klinicznych.
2. Koszt konferencji: koszty rejestracji na konferencję i koszty podróży w celu prezentacji na konferencjach międzynarodowych
3. Koszt publikacji: od jednej do dwóch publikacji w międzynarodowym recenzowanym czasopiśmie