Ciśnienie dna macicy w ograniczaniu krwawienia z cięcia cesarskiego

Do badania włączono łącznie 482 pacjentki, które rodziły metodą CS w Klinice Położnictwa Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Fırat w okresie od 1 stycznia 2021 r. do 31 grudnia 2021 r. Uzyskano zgodę Komisji Etyki Uniwersytetu Fırat na to prospektywne, randomizowane, jednoośrodkowe badanie (data komisji etyki = 15.10.2020; decyzja nr = 2020/14-02). 482 pacjentów z CS podzielono na dwie grupy: grupę kontrolną (n = 246) i grupę ważoną (n = 236). Każda pacjentka była obserwowana w naszej poradni położniczej aż do wypisu ze szpitala po operacji i analizowana. We wszystkich zabiegach chirurgicznych zastosowano te same techniki, aby nie powodować różnic w zakresie technik chirurgicznych i czasu operacji, które mogą mieć wpływ na krwawienie śródoperacyjne. Jednakże, aby zminimalizować różnice międzyoperatorskie, zabiegi chirurgiczne wykonywali operatorzy z wystarczającym doświadczeniem chirurgicznym.

Standardowy worek z piaskiem stosowany w naszej klinice miał wymiary 20 × 20 × 3 cm3 i wagę 3 kg. U wszystkich pacjentów zastosowano worki z piaskiem tego samego standardu. Po umieszczeniu pacjentki na łóżku pacjentki omacywano dno macicy, a następnie na brzuchu, tuż nad dnem macicy, umieszczano worek z piaskiem w taki sposób, aby wywrzeć ucisk na dno. Worek z piaskiem trzymał na brzuchu przez około 6 godzin. W tym okresie pacjent był często kontrolowany i uważano, aby nie zmienić położenia worka z piaskiem. Worki z piaskiem usunięto tuż przed mobilizacją naszych pacjentów (około 6 godzin). Asystentki położnicze z naszego zespołu autorskiego umieściły worek z piaskiem w tym samym miejscu u każdej pacjentki. Ponadto ten sam zespół przeprowadził przedoperacyjne i pooperacyjne kontrole oraz zbieranie i przechowywanie danych. 2.1 Projekt badania

Jest to prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie prowadzone w jednym ośrodku.

2.2 Kryteria włączenia

Do badania włączono wszystkie przypadki z CS, które miały żywą ciążę po 24. tygodniu ciąży.

2.3 Kryteria wykluczenia

• Anomalia inwazji,
• Zdiagnozowano stan przedrzucawkowy,
• Przypadki łożyska przodującego,
• Kobiety w ciąży z nadciśnieniem tętniczym otrzymujące leczenie przeciwnadciśnieniowe,
• Kobiety w ciąży z cukrzycą,
• Ciąża mnoga,
• Poważne zaburzenia wątroby, serca, nerek i układu oddechowego
• Zakrzepica żył głębokich w czasie ciąży,
• Otrzymywanie terapii przeciwzakrzepowej
• Pacjenci, u których na sali operacyjnej rozwinęła się atonia i pęknięcie macicy,
• Podejrzewa się inwazję łożyska
• Tamponada balonowa macicy
• Embolizacja tętnicza
• Podwiązanie tętnicy macicznej i podbrzusznej,
• Szwy uciskowe macicy
• Oszacowano, że śródoperacyjna utrata krwi podczas CS wynosiła ponad 1000 ml i u których wykonano śródoperacyjną transfuzję krwi

2.4 Wybór pacjenta

W celu randomizacji pacjenci zostali w pełni poinformowani o badaniu w trakcie przygotowań do CS. We wszystkich przypadkach objętych badaniem umieszczono worki z piaskiem po spełnieniu kryteriów badania w okresie od 1 stycznia 2021 r. do 30 czerwca 2021 r. Worków z piaskiem nie umieszczano w przypadkach, które spełniały kryteria badania i zostały włączone do badania w okresie od 1 lipca 2021 r. do 31 grudnia 2021 r. 2.5 Technika pobierania próbek

Kwalifikowani uczestnicy, którzy wyrazili świadomą zgodę na udział w badaniu, zostali losowo przydzieleni do grup. Do oceny bólu pooperacyjnego w 8. i 24. godzinie pooperacyjnej zastosowano wizualną skalę analogową (VAS). Pacjent włączony do badania został losowo przydzielony do grupy kontrolnej lub grupy ważonej przez innego lekarza asystenta, który nie brał udziału w CS i nie wiedział o pacjencie.

2.6 Monitorowanie pooperacyjne

Wszystkim pacjentom podano 10 j.m. oksytocyny dożylnie podczas cesarskiego cięcia, po profilaktycznej antybiotykoterapii i oddzieleniu łożyska. Po CS podano dożylnie 40 IU oksytocyny (Synpitan® forte ampułka 5 IU, Deva, Stambuł, Turcja) w 500 ml soli fizjologicznej i z szybkością infuzji 125 ml/godzinę. W tym samym czasie 0,2-0,4 µg maleinianu metylergonowiny (ampułka Methergine® 0,2 µmg, Sandoz, Stambuł, Turcja) podawano dożylnie/domięśniowo osobom bez nadciśnienia. Wszystkie pacjentki były leczone zgodnie z protokołem pooperacyjnym cesarskiego cięcia wykonanym w naszej klinice położniczej. W 8. i 24. godzinie po operacji badacze określili stężenie hemoglobiny (Hb) i hematokrytu (Hct) pacjentki oraz ilość krwawienia z pochwy. Dodatkowo oznaczano czas wypływania mleka z piersi oraz VAS. Pacjenci z pooperacyjną wartością Hb <7 g/dl otrzymali transfuzję krwi. Biorąc pod uwagę ryzyko związane z transfuzją krwi, transfuzję krwi planuje się przede wszystkim u pacjentów z objawami, u których wartość Hct wynosi <20%, jak podano w biuletynie The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), ale jeśli Hb jest poniżej 7 g/ dL, jest stabilny hemodynamicznie, a u pacjentów bezobjawowych leczenie jest indywidualizowane i zamiast transfuzji stosuje się doustną terapię przeciwanemiczną lub dożylną terapię żelazem.

2.7 Określenie wielkości pooperacyjnej utraty krwi

We wszystkich przypadkach pooperacyjną utratę krwi określano poprzez monitorowanie podkładki i pomiar stężenia hemoglobiny w 8. i 24. godzinie. Zastosowano standardowe podkładki o wymiarach 10×10 cm2. Główną zaletą tej metody wizualnej oceny utraty krwi jest to, że jest to ocena dokonywana w czasie rzeczywistym i umożliwia osobie towarzyszącej poród skorelowanie jej z objawami klinicznymi pacjentki. Jednakże w wielu badaniach wyraźnie wykazano istotne różnice pomiędzy oceną kliniczną a rzeczywistymi pomiarami. Donoszono, że grawimetryczne metody szacowania utraty krwi lub pomiary poziomu mleczanu w surowicy mogą zapewnić bardziej obiektywną ocenę krwawienia. Donoszono, że wizualne i grawimetryczne pomiary szacowania utraty krwi wykazują wysoki stopień błędu systematycznego i dlatego nie zaleca się ich rutynowego stosowania. Z drugiej strony stwierdzono, że technologia kolorymetryczna umożliwia pomiar w czasie rzeczywistym i charakteryzuje się wysokim stopniem korelacji. Z tego powodu zastosowaliśmy przedoperacyjne i pooperacyjne wartości hemoglobiny w 8. i 24. godzinie. Niedokrwistość poporodową definiowano jako stężenie hemoglobiny (Hb) <10 g/dl w okresie poporodowym.