Tlak děložního fundu při snížení krvácení císařským řezem

Do studie bylo zařazeno celkem 482 pacientek, které porodily CS na Porodnické klinice Lékařské fakulty Univerzity Fırat v období od 1. ledna 2021 do 31. prosince 2021. Pro tuto prospektivní randomizovanou studii s jediným centrem byl získán souhlas Etické komise Univerzity Fırat (datum etické komise = 15.10.2020; číslo rozhodnutí = 2020/14-02). 482 pacientů s CS bylo rozděleno do dvou skupin, kontrolní skupina (n = 246), vážená skupina (n = 236) byla randomizována. Každý pacient byl sledován na naší porodnické klinice až do propuštění z nemocnice po operaci a data byla analyzována. Při všech chirurgických zákrocích byly použity stejné techniky, aby nevznikly rozdíly v operačních technikách a operačních časech, které mohou ovlivnit intraoperační krvácení. Aby se však minimalizovaly rozdíly mezi operátory, byly chirurgické zákroky prováděny operátory s dostatečnými chirurgickými zkušenostmi.

Standardní pytel s pískem používaný na naší klinice měl rozměry 20 × 20 × 3 cm3 a hmotnost 3 kg. U všech pacientů byly použity pytle s pískem stejného standardu. Po převezení pacientky na lůžko bylo prohmatáno děložní fundus a poté byl pytel s pískem umístěn na břicho těsně nad fundus tak, aby vyvíjel tlak na fundus. Pytel s pískem byl ponechán na břiše přibližně 6 hodin. Během tohoto období byl pacient často sledován a bylo dbáno na to, aby nedošlo ke změně polohy pytle s pískem. Pytle s pískem byly odstraněny těsně před mobilizací našich pacientů (přibližně 6 hodin). Pytel s pískem umístily porodnické asistentky našeho autorského týmu na stejné místo u každé pacientky. Kromě toho předoperační a pooperační sledování a sběr a ukládání dat prováděl stejný tým 2.1 Návrh studie

Jde o prospektivní, randomizovanou, kontrolovanou studii v jednom centru.

2.2 Kritéria zahrnutí

Do studie byly zahrnuty všechny případy s CS, které měly živé těhotenství po 24 týdnech těhotenství.

2.3 Kritéria vyloučení

• Invazní anomálie,
• Diagnostikována preeklampsie,
• případy placenty previa,
• Těhotné ženy s hypertenzí, které dostávají antihypertenzní léčbu,
• těhotné ženy s cukrovkou,
• Vícečetná těhotenství,
• Závažné poruchy jater, srdce, ledvin, dýchání
• hluboká žilní trombóza během těhotenství,
• Příjem antikoagulační léčby
• Pacientky, u kterých se na operačním sále vyvinula atonie a děložní ruptura,
• Podezření na placentární invazi
• Balonová tamponáda dělohy
• Arteriální embolizace
• Podvaz dělohy a hypogastrické tepny,
• Kompresní stehy dělohy
• Peroperační krevní ztráta byla odhadnuta na více než 1000 ml během CS a kteří dostali intraoperační krevní transfuzi

2.4 Výběr pacienta

Pro randomizaci byli pacienti plně informováni o studii při přípravě na CS. Pytle s pískem byly umístěny ve všech případech zahrnutých do studie po splnění kritérií studie pro období od 1. ledna 2021 do 30. června 2021. Pytle s pískem nebyly umístěny u případů, které splnily kritéria studie a byly zařazeny do studie mezi 1. červencem 2021 a 31. prosincem 2021.2.5 Technika odběru vzorků

Kvalifikovaní účastníci, kteří dali informovaný souhlas s účastí ve studii, byli náhodně rozděleni do skupin. Vizuální analogová stupnice (VAS) byla použita pro hodnocení pooperační bolesti v 8. a 24. pooperační hodině. Pacient zařazený do studie byl randomizován do kontrolní skupiny nebo vážené skupiny jiným asistentem lékaře, který se neúčastnil CS a o pacientovi nevěděl.

2.6 Pooperační monitorování

Všem případům bylo podáno 10 IU oxytocinu IV během CS, po profylaktické antibiotické léčbě a oddělení placenty. Po CS bylo intravenózně podáno 40 IU oxytocinu (Synpitan® forte ampule 5 IU, Deva, Istanbul, Turecko) v 500 ml fyziologického roztoku a rychlostí infuze 125 ml/hod. Přitom 0,2-0,4 µg methylergonovin maleátu (Methergine® ampule 0,2 µmg, Sandoz, Istanbul, Turecko) byl podáván intravenózně/intramuskulárně v případech bez hypertenze. Všechny pacientky byly léčeny dle pooperačního protokolu pro CS provedeného na naší porodnické klinice. V 8. a 24. hodině po operaci vědci stanovili u pacientky koncentrace hemoglobinu (Hb) a hematokritu (Hct) a množství vaginálního krvácení. Kromě toho se prováděla doba vytékání mléka z prsu a VAS. Pacienti s pooperační hodnotou Hb <7 g/dl dostali krevní transfuzi. S ohledem na rizika krevní transfuze je krevní transfuze primárně plánována u symptomatických pacientů s hodnotou Hct < 20 %, jak je uvedeno v bulletinu The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), ale pokud je Hb pod 7 g/ dL, je hemodynamicky stabilní a u asymptomatických pacientů je léčba individualizovaná a alternativně k transfuzi je aplikována perorální antianemická nebo intravenózní léčba železem.

2.7 Stanovení výše pooperační krevní ztráty

Pooperační krevní ztráta byla ve všech případech stanovena sledováním vložky a měřením hodnot hemoglobinu v 8. a 24. hodině. Byly použity standardní podložky o rozměrech 10 × 10 cm2. Hlavní výhodou této metody vizuálního hodnocení krevní ztráty je, že se jedná o hodnocení v reálném čase a umožňuje osobě doprovázející porod korelovat ji s klinickým nálezem pacientky. Významné rozdíly mezi klinickým hodnocením a skutečnými měřeními však byly jasně prokázány v mnoha studiích. Bylo hlášeno, že gravimetrické metody odhadu krevní ztráty nebo měření laktátu v séru mohou poskytnout objektivnější posouzení krvácení. Bylo hlášeno, že vizuální a gravimetrická měření odhadu krevní ztráty vykazují vysoký stupeň zkreslení, a proto jejich rutinní použití nelze doporučit. Na druhou stranu bylo uvedeno, že kolorimetrická technologie nabízí měření v reálném čase a má vysoký stupeň korelace. Z tohoto důvodu jsme použili předoperačně a pooperačně při hodnotách hemoglobinu v 8. a 24. hodině. Poporodní anémie byla definována jako koncentrace hemoglobinu (Hb) <10 g/dl v poporodním období.