Zachowawcze zarządzanie spektrum łożyska przyrośniętego

Zabieg chirurgiczny zwany chirurgią resekcywno-konstruktywną polega na wycięciu łożyska i miejsca jego przyczepu na mięśniówce macicy. Metoda ta została szczegółowo opisana we wcześniejszych badaniach Palacios-Jaraquemada JM, na których opieraliśmy się z pewnymi modyfikacjami.

Nasze modyfikacje obejmują systematyczne umieszczanie podwójnej sondy JJ w znieczuleniu rdzeniowym, z pominięciem podwiązania tętnic podbrzusznych lub tętnic macicznych. Cięcie cesarskie wykonuje się w 37. tygodniu ciąży. Priorytetowo traktujemy podwiązanie nowo powstałych naczyń krwionośnych pomiędzy macicą a otaczającymi ją strukturami, dokładne wypreparowanie pęcherza, wykonanie histerotomii oraz dokładne usunięcie łożyska i łożyska, aż do dotarcia do zdrowych tkanek. Następnie przeprowadza się rekonstrukcję macicy.

Granice łożyska identyfikuje się poprzez badanie palpacyjne pozamaciczne, a następnie poprzeczną histerotomię. Palpacja wewnątrzmaciczna wyznacza dolne brzegi łożyska, co ułatwia resekcję łożyska łożyskowego. Zamknięcie osiąga się poprzez histerorrhaphy. W tej procedurze nie uwzględnia się łożyska percreta. Sonda JJ jest usuwana po operacji, a hemostazę zapewnia zmodyfikowana technika szycia B-Lyncha. Pooperacyjną ocenę pęcherza moczowego przeprowadza się przy użyciu surowicy fizjologicznej.

Prospektywne, jednoośrodkowe badanie trwało od 4 stycznia 2020 r. do 17 sierpnia 2022 r. i obejmowało ośrodek położniczy i neonatologiczny w Tunisie. Do badania włączono łożyska, u których zdiagnozowano przyrosty i przyrosty, natomiast wykluczono przypadki łożyska przerośniętego.

Udokumentowano dane dotyczące czasu operacji, utraty krwi, powikłań operacyjnych (takich jak uszkodzenie narządów lub naczyń) oraz powikłań pooperacyjnych (zarówno wczesnych, jak i późnych). Ponadto skrupulatnie rejestrowano powodzenie techniki, liczbę podanych jednostek transfuzji krwi i przyjęcia na oddział intensywnej terapii (OIOM).

Podejrzenie łożyska przyrośniętego początkowo wysunięto na podstawie rezonansu magnetycznego miednicy i ultrasonografii. U wszystkich włączonych pacjentów PAS potwierdzono na podstawie wywiadu klinicznego, analizy obrazu (w tym USG, Dopplera i MRI) oraz potwierdzenia histopatologicznego.

Z analizy statystycznej wykluczono pacjentów, u których nie rozpoznano śródoperacyjnie lub histopatologicznie PAS.

Biegłość w technice chirurgicznej, obejmującej specjalistyczne hemostazy i manewry sekcji, osiągnęli starsi położnicy, którzy uczestniczyli w 5-7 operacjach, zanim samodzielnie zajęli się przypadkami. Podejście to miało na celu zapewnienie początkowej powtarzalności metodologii.

Przy obliczaniu utraty krwi uwzględniono całkowitą objętość krwi (TBV), hematokryt przedporodowy i hematokryt poporodowy, stosując następujące wzory:

• Całkowita obliczona utrata krwi (w mililitrach czerwonych krwinek) = Całkowita objętość krwi * Procent utraty krwi
• Całkowita objętość krwi = 0,75 x {[wzrost (w calach) x 50] + [waga (w funtach) x 25]}
• Procent utraty krwi = (hematokryt przedporodowy - hematokryt poporodowy) / hematokryt przedporodowy.

Takie podejście umożliwiło dokładną ocenę utraty krwi podczas zabiegów.

Wielkość próbki:

Przy ustalaniu wielkości próby do naszego badania zastosowaliśmy wzór statystyczny mający zastosowanie w kontekście porównywania wartości średnich w dwóch odrębnych grupach, a mianowicie grupie eksperymentalnej i kontrolnej. Obliczenia te opierają się na teście t dla niezależnych próbek.

Proces obejmuje następujące krytyczne kroki:

1. Ustalenie poziomu istotności (alfa): Ustaw na 0,05, aby zapewnić 95% pewności.
2. Wybór mocy badania (1 – Beta): Ustalona z góry na 90%.
3. Ocena odchyleń standardowych obu grup: na podstawie danych z badań pilotażowych.
4. Identyfikacja minimalnej różnicy istotnej klinicznie (Delta): reprezentuje najmniejszą różnicę, którą chcemy wykryć w naszym badaniu.

Badanie pilotażowe:

Początkowo przeprowadzono badanie pilotażowe, aby ustalić odchylenia standardowe obu grup i uzyskać wgląd w oczekiwaną minimalną różnicę.

Badanie główne:

W badaniu popilotażowym oszacowaliśmy wielkość próby. Grupę „zachowawczego leczenia chirurgicznego” porównano z dwiema grupami „histerektomii”, które miały podobne cechy.

Opis techniki chirurgicznej:

Nasz zespół opracował poglądowe schematy stosowanej metody chirurgicznej.