Gestione conservativa dello spettro della placenta accreta

La procedura chirurgica nota come chirurgia resettiva-costruttiva prevede l'escissione della placenta e del suo sito di attacco sul miometrio. Questo metodo è stato dettagliato in una ricerca precedente di Palacios-Jaraquemada JM, sulla quale abbiamo sviluppato alcune modifiche.

Le nostre modifiche includono il posizionamento sistematico di una doppia sonda JJ in anestesia spinale, omettendo la legatura delle arterie ipogastriche o delle arterie uterine. I tagli cesarei vengono eseguiti a 37 settimane di età gestazionale. Diamo priorità alla legatura dei vasi sanguigni appena formati tra l’utero e le strutture circostanti, alla dissezione accurata della vescica, all’esecuzione dell’isterotomia e alla rimozione meticolosa della placenta e del suo letto di inserimento fino a raggiungere i tessuti sani. Successivamente si procede alla ricostruzione uterina.

I confini placentari vengono identificati attraverso la palpazione extrauterina, seguita da un'isterotomia trasversale. La palpazione intrauterina delinea i margini inferiori della placenta, guidando la resezione del letto placentare. La chiusura si ottiene attraverso l'isterorrafia. La placenta percreta non viene affrontata in questa procedura. La sonda JJ viene rimossa dopo l'intervento chirurgico e l'emostasi viene assicurata attraverso la tecnica di sutura B-Lynch modificata. La valutazione postoperatoria della vescica viene condotta utilizzando un siero fisiologico.

Lo studio prospettico monocentrico è durato dal 4 gennaio 2020 al 17 agosto 2022, comprendendo il centro di maternità e neonatologia di Tunisi. Sono state incluse le placente con diagnosi di accreta e increta, mentre sono stati esclusi i casi di placenta percreta.

Sono stati documentati i dati relativi al tempo operatorio, alla perdita di sangue, alle complicanze operatorie (come lesioni di organi o vasi) e alle complicanze postoperatorie (sia precoci che tardive). Inoltre, sono stati meticolosamente registrati il ​​successo della tecnica, le unità di trasfusione di sangue somministrate e i ricoveri nell’unità di terapia intensiva (ICU).

Il sospetto di placenta accreta è stato inizialmente sollevato attraverso la risonanza magnetica pelvica e l'ecografia. La PAS è stata confermata in tutti i pazienti arruolati sulla base dell'anamnesi clinica, dell'analisi delle immagini (inclusi ecografia, Doppler e MRI) e della conferma istopatologica.

I pazienti privi di diagnosi intrachirurgica o istopatologica di PAS sono stati esclusi dall'analisi statistica.

La competenza nella tecnica chirurgica, che comprende manovre specializzate di emostasi e dissezione, è stata raggiunta da ostetrici senior che hanno partecipato a 5-7 interventi chirurgici prima di gestire i casi in modo indipendente. Questo approccio mirava a garantire la riproducibilità iniziale della metodologia.

Il calcolo della perdita di sangue ha preso in considerazione il volume sanguigno totale (TBV), l'ematocrito pre-partum e l'ematocrito post-partum, utilizzando le seguenti formule:

• Perdita di sangue totale calcolata (in millilitri di globuli rossi) = Volume totale di sangue * Percentuale di perdita di sangue
• Volume totale del sangue = 0,75 x {[altezza (in pollici) x 50] + [peso (in libbre) x 25]}
• Percentuale di perdita di sangue = (ematocrito pre-partum - ematocrito post-partum) / ematocrito pre-partum.

Questo approccio ha garantito una valutazione accurata della perdita di sangue durante le procedure.

Misura di prova:

Nel determinare la dimensione del campione per il nostro studio, abbiamo utilizzato una formula statistica applicabile nel contesto del confronto dei valori medi tra due gruppi distinti, vale a dire il gruppo sperimentale e quello di controllo. Questo calcolo è radicato nel test t per campioni indipendenti.

Il processo prevede i seguenti passaggi critici:

1. Definizione del livello di significatività (alfa): fissato a 0,05 per garantire una confidenza del 95%.
2. Selezione della Potenza dello Studio (1 - Beta): Predeterminata al 90%.
3. Valutazione delle deviazioni standard di entrambi i gruppi: derivata dai dati dello studio pilota.
4. Identificazione della differenza minima clinicamente significativa (Delta): questa rappresenta la differenza più piccola che miriamo a rilevare nel nostro studio.

Studio pilota:

Inizialmente è stato condotto uno studio pilota per accertare le deviazioni standard dei due gruppi e per ottenere un'idea della differenza minima prevista.

Studio principale:

Studio post-pilota, abbiamo stimato la dimensione del campione. Il gruppo di “trattamento chirurgico conservativo” è stato confrontato con due gruppi di “isterectomia”, che condividevano caratteristiche simili.

Descrizione della tecnica chirurgica:

Il nostro team ha formulato schemi illustrativi della metodica chirurgica utilizzata.