Manejo Conservador do Espectro da Placenta Accreta

O procedimento cirúrgico conhecido como cirurgia ressectiva-construtiva envolve a excisão da placenta e seu local de fixação no miométrio. Este método foi detalhado em pesquisas anteriores de Palacios-Jaraquemada JM, sobre as quais construímos com algumas modificações.

Nossas modificações incluem a colocação sistemática de uma sonda JJ dupla sob raquianestesia, omitindo a ligadura de artérias hipogástricas ou artérias uterinas. As cesarianas são realizadas com 37 semanas de idade gestacional. Priorizamos a ligação dos vasos sanguíneos recém-formados entre o útero e as estruturas adjacentes, dissecando cuidadosamente a bexiga, realizando histerotomia e removendo meticulosamente a placenta e seu leito de inserção até atingir tecidos saudáveis. Posteriormente, é realizada a reconstrução uterina.

Os limites placentários são identificados por palpação extrauterina, seguida de histerotomia transversal. A palpação intrauterina delineia as margens inferiores da placenta, orientando a ressecção do leito placentário. O fechamento é obtido por meio de histerorrafia. A placenta percreta não é abordada neste procedimento. A sonda JJ é removida no pós-operatório e a hemostasia é garantida através da técnica de sutura B-Lynch modificada. A avaliação pós-operatória da bexiga é realizada com soro fisiológico.

O estudo prospectivo unicêntrico durou de 4 de janeiro de 2020 a 17 de agosto de 2022, abrangendo o centro de maternidade e neonatologia em Túnis. Foram incluídas placentas com diagnóstico de acreta e increta e excluídos casos de placenta percreta.

Dados relativos ao tempo operatório, perda de sangue, complicações operatórias (como lesões de órgãos ou vasos) e complicações pós-operatórias (precoces e tardias) foram documentadas. Além disso, o sucesso da técnica, as unidades de transfusão sanguínea administradas e as internações na unidade de terapia intensiva (UTI) foram meticulosamente registradas.

A suspeita de placenta acreta foi inicialmente levantada através de ressonância magnética pélvica e ultrassonografia. O PAS foi confirmado em todos os pacientes inscritos com base na história clínica, análise de imagens (incluindo ultrassonografia, Doppler e ressonância magnética) e confirmação histopatológica.

Pacientes sem diagnóstico intracirúrgico ou histopatológico de SAP foram excluídos da análise estatística.

A proficiência na técnica cirúrgica, incorporando hemostasia especializada e manobras de dissecção, foi alcançada por obstetras experientes que participaram de 5 a 7 cirurgias antes de gerenciar os casos de forma independente. Essa abordagem teve como objetivo garantir a reprodutibilidade inicial da metodologia.

O cálculo da perda sanguínea levou em consideração o volume sanguíneo total (VST), o hematócrito pré-parto e o hematócrito pós-parto, utilizando as seguintes fórmulas:

• Perda total de sangue calculada (em mililitros de glóbulos vermelhos) = Volume total de sangue * Porcentagem de perda de sangue
• Volume sanguíneo total = 0,75 x {[altura (em polegadas) x 50] + [peso (em libras) x 25]}
• Porcentagem de Perda Sanguínea = (hematócrito pré-parto - hematócrito pós-parto) / hematócrito pré-parto.

Essa abordagem garantiu uma avaliação precisa da perda sanguínea durante os procedimentos.

Tamanho da amostra:

Ao determinar o tamanho da amostra para o nosso estudo, empregamos uma fórmula estatística aplicável no contexto de comparação de valores médios entre dois grupos distintos, nomeadamente os grupos experimental e de controle. Este cálculo está enraizado no teste t para amostras independentes.

O processo envolve as seguintes etapas críticas:

1. Estabelecendo o Nível de Significância (Alfa): Definido em 0,05 para garantir 95% de confiança.
2. Seleção do Poder do Estudo (1 - Beta): Pré-determinado em 90%.
3. Avaliando os desvios padrão de ambos os grupos: Derivado de dados de estudo piloto.
4. Identificação da diferença mínima clinicamente significativa (Delta): representa a menor diferença que pretendemos detectar em nosso estudo.

Estudo piloto:

Inicialmente, foi realizado um estudo piloto para averiguar os desvios padrão dos dois grupos e obter uma visão da diferença mínima esperada.

Estudo Principal:

Estudo pós-piloto, estimamos o tamanho da amostra. O grupo “tratamento cirúrgico conservador” foi comparado com dois grupos “histerectomia”, compartilhando características semelhantes.

Descrição da Técnica Cirúrgica:

Nossa equipe formulou diagramas ilustrativos do método cirúrgico empregado.