Manejo conservador del espectro de placenta accreta

El procedimiento quirúrgico conocido como cirugía resectiva-constructiva implica la escisión de la placenta y su sitio de unión en el miometrio. Este método ha sido detallado en investigaciones anteriores de Palacios-Jaraquemada JM, sobre las cuales hemos construido con algunas modificaciones.

Nuestras modificaciones incluyen la colocación sistemática de una sonda doble JJ bajo anestesia espinal, omitiendo la ligadura de arterias hipogástricas o arterias uterinas. Las cesáreas se realizan a las 37 semanas de edad gestacional. Priorizamos ligar los vasos sanguíneos recién formados entre el útero y las estructuras circundantes, diseccionar cuidadosamente la vejiga, realizar una histerotomía y retirar meticulosamente la placenta y su lecho de inserción hasta llegar a tejidos sanos. Posteriormente se realiza la reconstrucción uterina.

Los límites placentarios se identifican mediante palpación extrauterina, seguida de una histerotomía transversal. La palpación intrauterina delinea los márgenes inferiores de la placenta, guiando la resección del lecho placentario. El cierre se logra mediante histerorrafia. La placenta percreta no se aborda en este procedimiento. La sonda JJ se retira después de la cirugía y se garantiza la hemostasia mediante la técnica de sutura B-Lynch modificada. La evaluación posoperatoria de la vejiga se realiza utilizando un suero fisiológico.

El estudio prospectivo de un solo centro se extendió del 4 de enero de 2020 al 17 de agosto de 2022 y abarcó el centro de maternidad y neonatología de Túnez. Se incluyeron las placentas diagnosticadas con acreta e increta, mientras que se excluyeron los casos de placenta percreta.

Se documentaron los datos relacionados con el tiempo operatorio, la pérdida de sangre, las complicaciones operativas (como lesiones de órganos o vasos) y las complicaciones posoperatorias (tanto tempranas como tardías). Además, se registraron meticulosamente el éxito de la técnica, las unidades de transfusión sanguínea administradas y los ingresos a la unidad de cuidados intensivos (UCI).

La sospecha de placenta accreta se planteó inicialmente mediante resonancia magnética pélvica y ecografía. El PAS se confirmó en todos los pacientes inscritos según la historia clínica, el análisis de imágenes (incluidos ultrasonido, Doppler y resonancia magnética) y la confirmación histopatológica.

Se excluyeron del análisis estadístico los pacientes sin diagnóstico intraquirúrgico o histopatológico de PAS.

Obstetras experimentados lograron el dominio de la técnica quirúrgica, incorporando hemostasia especializada y maniobras de disección, que participaron en 5 a 7 cirugías antes de manejar los casos de forma independiente. Este enfoque tenía como objetivo garantizar la reproducibilidad inicial de la metodología.

El cálculo de la pérdida de sangre tomó en consideración el volumen sanguíneo total (VTB), el hematocrito preparto y el hematocrito posparto, utilizando las siguientes fórmulas:

• Pérdida total de sangre calculada (en mililitros de glóbulos rojos) = Volumen sanguíneo total * Porcentaje de pérdida de sangre
• Volumen de sangre total = 0,75 x {[altura (en pulgadas) x 50] + [peso (en libras) x 25]}
• Porcentaje de Pérdida de Sangre = (hematocrito preparto - hematocrito posparto) / hematocrito preparto.

Este enfoque aseguró una evaluación precisa de la pérdida de sangre durante los procedimientos.

Tamaño de la muestra:

Para determinar el tamaño de la muestra para nuestro estudio, empleamos una fórmula estadística aplicable en el contexto de comparar valores medios en dos grupos distintos, a saber, el grupo experimental y el de control. Este cálculo se basa en la prueba t para muestras independientes.

El proceso implica los siguientes pasos críticos:

1. Establecimiento del nivel de significancia (Alfa): establezca en 0,05 para garantizar un 95 % de confianza.
2. Selección de la potencia del estudio (1 - Beta): Predeterminada al 90%.
3. Evaluación de las desviaciones estándar de ambos grupos: derivada de datos de estudios piloto.
4. Identificación de la diferencia mínima clínicamente significativa (Delta): esto representa la diferencia más pequeña que pretendemos detectar en nuestro estudio.

Estudio piloto:

Inicialmente, se llevó a cabo un estudio piloto para determinar las desviaciones estándar de los dos grupos y obtener una idea de la diferencia mínima esperada.

Estudio principal:

Después del estudio piloto, estimamos el tamaño de la muestra. El grupo de "tratamiento quirúrgico conservador" se comparó con dos grupos de "histerectomía", que compartían características similares.

Descripción de la Técnica Quirúrgica:

Nuestro equipo ha formulado diagramas ilustrativos del método quirúrgico empleado.