Badanie PROPE dotyczące ciężkiej astmy w Egipcie

Astma to zespół charakteryzujący się zapaleniem dróg oddechowych, odwracalną niedrożnością dróg oddechowych i nadreaktywnością dróg oddechowych. W rezultacie u pacjentów klinicznie występuje nawracający świszczący oddech, duszność, kaszel i ucisk w klatce piersiowej. Astma jest główną przyczyną zachorowalności, na całym świecie występuje u około 300 milionów osób; szacuje się, że do roku 2025 liczba osób chorych na astmę na całym świecie może wzrosnąć do 400–450 milionów.

Pomimo dostępności wielu opcji terapeutycznych u 5–10% pacjentów z astmą występuje ciężka choroba, która wiąże się ze znaczną zachorowalnością. Pacjent z ciężką astmą, zgodnie z definicją zawartą w wytycznych Global Initiative for Asthma (GINA) 2022, to pacjent z astmą, który nie jest kontrolowany pomimo stosowania maksymalnie zoptymalizowanej terapii i leczenia czynników sprzyjających lub pogarsza się po zmniejszeniu dawki leczenia dużymi dawkami. Stwierdzili, że pacjent z ciężką astmą wymaga opcji terapeutycznych w ramach etapów 4–5, aby zapobiec utracie kontroli lub pozostaniu „niekontrolowanym” pomimo leczenia. Ciężka astma jest uznawana za główną niezaspokojoną potrzebę, która stanowi ogromne obciążenie dla systemu opieki zdrowotnej. Koszty związane z ciężką astmą, choć stanowią jedynie niewielką część całej populacji chorych na astmę, są 1,7 do 4 razy wyższe niż koszty obserwowane w populacji pacjentów z astmą łagodną i przewlekłą i mogą stanowić do 50% całkowitych kosztów opieki zdrowotnej związanej z astmą . Ciężka astma ma również duże skutki osobiste i społeczne, ponieważ u pacjentów z ciężką astmą zazwyczaj występuje większy poziom lęku i depresji, a wskaźniki jakości życia (QoL) są znacznie gorsze w przypadku astmy ciężkiej niż w przypadku astmy łagodnej lub umiarkowanej.

Większość chorych na astmę doświadcza częstych zaostrzeń i znacznych ograniczeń czynności płuc i jakości życia. Doustny kortykosteroid (OCS) jest podstawą leczenia ciężkiej astmy od prawie 60 lat, pomagając pacjentom radzić sobie z zaostrzeniami. Wytyczne kliniczne, w tym Australijski Podręcznik Astmy i wytyczne GINA, zalecają dodanie podtrzymujących OCS w małych dawkach, gdy wszystkie inne konwencjonalne metody leczenia nie zapewniają kontroli astmy, gdy osiągnięta została odpowiednia technika inhalacji i przestrzeganie zaleceń oraz gdy wykluczono inne czynniki sprzyjające astmie. . Dodatkowo krótkie serie OCS (tj. 5-10 dni) zaleca się w leczeniu ciężkich zaostrzeń astmy. OCS jest obecnie stosowane przez ponad 13,5 miliona osób chorych na ciężką astmę na całym świecie w celu opanowania zaostrzeń i uniknięcia hospitalizacji. W przypadku pacjentów to skumulowane, długotrwałe stosowanie OCS wiąże się z upośledzającymi skutkami niepożądanymi, które mogą dodatkowo pogorszyć jakość ich życia. Długotrwałe stosowanie OCS może skutkować poważnymi zagrożeniami dla zdrowia, takimi jak cukrzyca, osteoporoza i choroby serca. Ograniczone opublikowane badania sugerują, że stosowanie OCS różni się w zależności od kraju. Ponadto najnowsze dane z rejestru pokazują, że co najmniej 25–60% pacjentów z ciężką astmą w zamożnych krajach może w pewnym momencie przepisać OCS.

Ciężka astma nie jest uważana za pojedynczą chorobę; zamiast tego dzieli się go na kilka fenotypów ze względu na różnorodność cech zapalnych, klinicznych i funkcjonalnych, które mogą objawiać się u pacjentów. Jednym z proponowanych i najczęściej badanych fenotypów jest ciężka astma eozynofilowa. Od dawna uznawano, że eozynofile odgrywają kluczową rolę w zapaleniu astmatycznym. To utrzymujące się zapalenie dróg oddechowych jest częściowo odpowiedzialne za dużą częstotliwość zaostrzeń obserwowanych w ciężkiej astmie. Pacjenci z ciężką astmą, której towarzyszy wysokie stężenie eozynofili, wymagają większego wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej, większych kosztów leczenia choroby i znacznie bardziej upośledzonej jakości życia niż pacjenci, u których nie występuje podwyższona eozynofilia.

Pomimo swojego wpływu, ciężka astma eozynofilowa nie została jeszcze jasno zdefiniowana. Liczba eozynofili we krwi obwodowej sięgająca 400 komórek/mm3 została powiązana ze zwiększoną częstością zaostrzeń astmy. Niemniej jednak u pacjentów z astmą o początku w wieku dorosłym, u których liczba eozynofili we krwi przekracza dolny próg (≥300 komórek/mm3), występuje już odrębny fenotyp ciężkiej astmy z częstymi zaostrzeniami i złym rokowaniem. Ponadto badania dotyczące terapii przeciweozynofilowych wskazują, że pacjenci z poziomem eozynofili we krwi ≥300 komórek/mm3 już odnoszą korzyści z leczenia celowanego.

Chociaż eozynofilowe zapalenie dróg oddechowych jest klasycznie kojarzone z astmą alergiczną (tj. astmą wywoływaną przez alergen), istnieją dowody na to, że eozynofilia występuje w drogach oddechowych pacjentów z ciężką astmą bez choroby alergicznej. W przeciwieństwie do astmy eozynofilowej o wczesnym początku, astma eozynofilowa o początku w wieku dorosłym często rozwija się przy braku zależnej od alergenu aktywacji limfocytów Th2, co sugeruje inny niż alergiczny mechanizm zapalenia eozynofilowego. Stwierdzono również, że u osób z astmą o późnym początku częstość występowania uczulenia skórnego jest mniejsza, co wskazuje, że eozynofilowe zapalenie dróg oddechowych i atopia nie są w pełni zgodne. Warto zauważyć, że u pacjentów z astmą może występować atopia (tj. podwyższony poziom immunoglobulin E [IgE]), ale bez uczulenia na powszechne alergeny wziewne i astmy bez etiologii alergicznej.

W ostatnich latach rośnie liczba celowanych metod leczenia astmy. Mimo to różnorodność objawów klinicznych, odpowiedzi na leczenie i związanych z nimi procesów zapalnych stanowi dodatkowe wyzwanie dla pracowników służby zdrowia.