Studio PROPE sull'asma grave in Egitto

L’asma è una sindrome caratterizzata da infiammazione delle vie aeree, ostruzione reversibile delle vie aeree e iperreattività delle vie aeree. Di conseguenza, i pazienti si presentano clinicamente con respiro sibilante ricorrente, mancanza di respiro, tosse e costrizione toracica. L'asma è una delle principali cause di morbilità, con una prevalenza globale di circa 300 milioni; si stima che il numero di persone affette da asma potrebbe aumentare fino a raggiungere i 400-450 milioni in tutto il mondo entro il 2025.

Nonostante la disponibilità di molteplici opzioni terapeutiche, il 5-10% dei pazienti asmatici presenta una malattia grave associata a una sostanziale morbilità. Il paziente con asma grave, come definito dalle linee guida Global Initiative for Asthma (GINA) 2022, è il paziente asmatico che non è controllato nonostante l'aderenza alla terapia massima ottimizzata e il trattamento dei fattori che contribuiscono, o peggiora con il trattamento ad alte dosi ridotto. Hanno affermato che i pazienti asmatici gravi necessitano di opzioni terapeutiche per i passaggi 4-5 per evitare che diventino "non controllati" o rimangano "non controllati" nonostante la terapia. L'asma grave è riconosciuta come un importante bisogno insoddisfatto che rappresenta un grande onere per il sistema sanitario. Pur rappresentando solo una piccola percentuale della popolazione asmatica totale, i costi correlati all’asma grave sono da 1,7 a 4 volte superiori a quelli osservati nella popolazione con asma lieve-persistente e possono rappresentare fino al 50% dei costi sanitari totali associati all’asma. . L’asma grave ha anche un elevato impatto personale e sociale poiché i pazienti con asma grave tipicamente presentano livelli maggiori di ansia e depressione, con parametri di qualità della vita (QoL) molto peggiori nell’asma grave rispetto all’asma lieve o moderata.

La maggior parte dei pazienti asmatici sperimenta frequenti riacutizzazioni e limitazioni significative sulla funzionalità polmonare e sulla qualità della vita. I corticosteroidi orali (OCS) rappresentano da quasi 60 anni un pilastro della gestione dell’asma grave, aiutando i pazienti a gestire le loro riacutizzazioni. Le linee guida cliniche, tra cui l’Australian Asthma Handbook e le linee guida GINA, raccomandano l’aggiunta di OCS di mantenimento a basse dosi quando tutti gli altri trattamenti convenzionali non sono riusciti a controllare l’asma, quando sono state raggiunte tecniche inalatorie e aderenza adeguate e quando altri fattori che contribuiscono sono stati esclusi. . Inoltre, brevi esplosioni di OCS (ad es. 5-10 giorni) sono raccomandati per gestire le riacutizzazioni asmatiche gravi. L’OCS è attualmente utilizzato da oltre 13,5 milioni di persone affette da asma grave in tutto il mondo per gestire le riacutizzazioni ed evitare il ricovero in ospedale. Per i pazienti, questo uso cumulativo e prolungato di OCS è legato a effetti avversi disabilitanti che potrebbero compromettere ulteriormente la loro qualità di vita. Gravi rischi per la salute, come diabete, osteoporosi e malattie cardiache, possono derivare dall’uso a lungo termine di OCS. Alcuni studi pubblicati suggeriscono che l’utilizzo degli OCS varia da paese a paese. Inoltre, dati recenti dei registri mostrano che ad almeno il 25-60% dei pazienti con asma grave nei paesi ricchi potrebbe prima o poi essere prescritto l’OCS.

L’asma grave non è considerata una singola malattia; si divide invece in diversi fenotipi, a causa della varietà di caratteristiche infiammatorie, cliniche e funzionali che possono manifestarsi nei pazienti. Uno di questi fenotipi proposti e più studiati è l’asma eosinofilo grave. Gli eosinofili sono da tempo riconosciuti come un elemento chiave nell’infiammazione asmatica. Questa persistente infiammazione delle vie aeree è in parte responsabile dell’alta frequenza di riacutizzazioni osservate nell’asma grave. I pazienti con asma grave accompagnato da un’elevata concentrazione di eosinofili richiedono un maggiore utilizzo delle risorse sanitarie, maggiori costi di gestione della malattia e una QoL molto più compromessa rispetto a quelli che non presentano un’eosinofilia elevata.

Nonostante il suo impatto, l’asma eosinofilo grave deve ancora essere chiaramente definito. Conte di eosinofili nel sangue periferico fino a 400 cellule/mm3 sono state collegate ad un aumento delle riacutizzazioni dell'asma. Tuttavia, i pazienti con asma ad esordio in età adulta con conta degli eosinofili nel sangue superiore a una soglia inferiore (≥ 300 cellule/mm3) presentano già un fenotipo distinto di asma grave con frequenti esacerbazioni e prognosi sfavorevole. Inoltre, gli studi sulle terapie antieosinofiliche indicano che i pazienti con livelli di eosinofili nel sangue ≥300 cellule/mm3 già beneficiano del trattamento mirato.

Sebbene l’infiammazione eosinofila delle vie aeree sia stata classicamente associata all’asma allergico (cioè asma scatenata da un allergene), esistono prove che l’eosinofilia è presente nelle vie aeree di pazienti asmatici gravi senza malattia allergica. Contrariamente all’asma eosinofilo ad esordio precoce, l’asma eosinofilo ad esordio nell’adulto si sviluppa frequentemente in assenza di attivazione allergene-dipendente dei linfociti Th2, il che suggerisce un meccanismo di infiammazione eosinofila diverso dall’allergia. È stato riscontrato anche che gli asmatici a esordio tardivo presentano un tasso inferiore di sensibilizzazione cutanea, indicando che l'infiammazione eosinofila delle vie aeree e l'atopia non sono completamente concordanti. Da notare che i pazienti asmatici possono presentare atopia (cioè livelli elevati di immunoglobulina E [IgE]), ma nessuna sensibilizzazione ai comuni allergeni inalatori e asma senza eziologia allergica.

Il numero di trattamenti mirati per la gestione dell’asma è cresciuto negli ultimi anni. Tuttavia, l’eterogeneità delle presentazioni cliniche, delle risposte al trattamento e dei processi infiammatori coinvolti rappresentano un’ulteriore sfida per gli operatori sanitari.