Wpływ bezpłatowego piezonacięcia na fenotyp przyzębia podczas leczenia ortodontycznego (Piezo_Ortho)

Metodologia

Projekt badania i próba populacji Badanie zaprojektowano jako RCT z pojedynczą ślepą próbą (badacz), w grupach równoległych, w celu porównania ortodoncji wspomaganej piezocyzją towarzyszącej przeszczepom tkanek miękkich (grupa zajmująca się zagęszczaniem tkanek miękkich) lub przeszczepom kości (grupa augmentacji kości).

Włączenie pacjenta: świadoma zgoda, rejestracja pacjenta i randomizacja Jeśli pacjent spełnia opisane kryteria włączenia/wyłączenia, zostanie zaproszony do udziału w badaniu. Po poinformowaniu pacjenta o celach, interwencjach, ryzyku, korzyściach i monitorowaniu badania, zostanie on poproszony o podpisanie formularza świadomej zgody. Zarówno protokół badania, jak i formularze zgody zostały zatwierdzone przez lokalną komisję etyczną szpitala Clínico San Carlos (kod wewnętrzny 23/463-E, 29 sierpnia 2023 r.).

Wizyty studyjne - Wyjściowa analiza ortodontyczna przed leczeniem będzie obejmować skaner wewnątrzustny, panoramiczne zdjęcia rentgenowskie, cefalogramy boczne, tomografię CBCT oraz zdjęcia zewnątrz- i wewnątrzustne. Badania periodontologiczne całej jamy ustnej, obejmujące pomiary głębokości sondowania (PD) oraz recesji/przerostu dziąseł, zostaną wykonane w sześciu miejscach na ząb, we wszystkich zębach z wyjątkiem trzecich zębów trzonowych, i zostaną zaokrąglone do najbliższego milimetra za pomocą sondy UNC-15 . Rejestrowany będzie również wskaźnik płytki nazębnej (PlI) i krwawienie podczas sondowania (BoP). Grubość tkanki miękkiej będzie mierzona za pomocą skanera ultradźwiękowego (PIROP Biometric G-Scan, Echoson Company, Polska), natomiast mikrounaczynienie będzie mierzone za pomocą Laser Speckle Contrast Imaging (LSCI, PeriCam PSI System; Perimed AB, Szwecja).

Wizyty studyjne - Leczenie ortodontyczne Leczenie ortodontyczne będzie prowadzone za pomocą zamków przezroczystych lub metalowych (do wyboru przez pacjenta). Metoda klejenia zostanie znormalizowana i zastosowana zgodnie z instrukcjami producenta. Po wklejeniu zamka, 0,012 cala. zostaną umieszczone formy łukowe niklowo-tytanowe. Pacjenci będą wracać co drugi tydzień, a łuki będą wymieniane dopiero po osiągnięciu pełnego zamka. Kolejność łuków będzie następująca: 0,018 cala, 0,014 × 0,025 cala i 0,018 × 0,025 cala. do wyrównania zastosowano łuki miedziano-niklowo-tytanowe, natomiast o wymiarach 0,019 × 0,025 cala. do precyzyjnego dostrojenia zastosowano łuki ze stali nierdzewnej. Po zakończeniu dopasowywania zostaną pobrane wyciski, a zaślepiony starszy ortodonta zatwierdzi usunięcie aparatu lub udzieli porady dotyczącej dalszych korekt. Badanie zakończy się sześć miesięcy po wykonaniu piezonacięć, kiedy to oczekuje się, że zostanie umieszczony kwadratowy lub prostokątny łuk ze stali nierdzewnej.

Wizyty studyjne - Zabiegi chirurgiczne Zabiegi chirurgiczne Piezocision zostaną wykonane tydzień po założeniu aparatów ortodontycznych (tylko aparat pasywny, bez łuków). Po znieczuleniu miejscowym w dystalnej części obszaru zostaną wykonane pionowe nacięcia uwalniające w celu powiększenia. Płatki pełnej grubości zostaną uniesione i za pomocą urządzenia piezoelektrycznego zostaną wykonane kortykotomie na głębokość około 3 mm pomiędzy korzeniami zębów. W przypadku bliskości korzeni (tj. <2 mm kości międzyzębowej), zabieg ten nie zostanie wykonany. Następnie pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej: i) usieciowaną macierz kolagenową o stabilnej objętości (VCMX; Geistlich Fibro-Gide, Geistlich Pharma AG); lub ii) przeszczep składający się z ksenoprzeszczepu bydlęcego hydroksyapatytu (Geistlich Bio-Oss; Geistlich Pharma AG), który będzie pokryty natywną błoną kolagenową (Geistlich Bio-Gide; Geistlich Pharma AG), oznaczoną szpilkami na końcach.

Na koniec w mikronacięciach zostaną użyte szwy wchłanialne. Zaraz po zabiegu w tych samych obszarach pomiarowych zostanie zmierzona mikrokrążenie i grubość tkanek miękkich. Pacjentom zostanie zalecone przyjmowanie leków przeciwbólowych tylko w razie konieczności i zapisywanie ich dziennego spożycia przez tydzień. Aby uniknąć zakłóceń w RAP, zabronione będzie stosowanie środków przeciwzapalnych. Zalecane będzie dokładne szczotkowanie zębów i stosowanie płynu do płukania jamy ustnej z 0,12% chlorheksydyną przez 7 dni po zabiegu.

Bezpośrednio po zabiegu zostaną założone łuki i rozpocznie się ortodontyczny ruch zębów.

Wizyty studyjne – kontrola Po zakończeniu wyrównywania, przez pierwsze 6 miesięcy co miesiąc wykonywane będą skanery wewnątrzustne, a zaślepiony ortodonta potwierdzi usunięcie aparatu lub udzieli porady w sprawie dalszej regulacji. Po 6 miesiącu życia oraz w momencie usunięcia aparatów zostanie wykonany nowy skaner wewnątrzustny i wykonana karta periodontologiczna całej jamy ustnej. Pomiar mikrokrążenia i grubości tkanki miękkiej zostanie przeprowadzony w tym samym obszarze zainteresowań. Przez cały czas trwania badania pacjenci będą monitorowani pod kątem stanu przyzębia. Pacjenci z ≥2 lokalizacjami i utratą przyczepu ≥2 mm lub FMPS ≥ 25% zostaną wykluczeni z badania.

Nałożone na siebie pliki STL pozwolą na pomiar zmian w konturach tkanek i objętości policzkowej. Ponadto nałożenie plików STL i DICOM umożliwi ocenę zmian w kości policzkowej i grubości tkanek miękkich (tj. fenotyp przyzębia). Analizy przestrzeni, obejmujące odległość międzykłową i międzytrzonową oraz kąty siekaczy centralnych górnych i dolnych, zostaną wykonane na początku i po zakończeniu leczenia na plikach STL narzędziami cyfrowymi. Czas od założenia zamka do usunięcia będzie rejestrowany w dniach.

Zmienne wyników - Wyniki periodontologiczne:

Kliniczne parametry przyzębia będą rejestrowane w sześciu miejscach na ząb, we wszystkich zębach z wyjątkiem trzecich zębów trzonowych, na początku i na końcu (6 miesięcy?) leczenia ortodontycznego:

• PlI będzie oceniane dychotomicznie i wyrażane jako odsetek pozytywnych ośrodków w stosunku do wszystkich ocenionych ośrodków.
• BOP będzie oceniany dychotomicznie i wyrażany jako odsetek pozytywnych ośrodków w stosunku do wszystkich ocenionych ośrodków.
• PD i recesja/przerost dziąseł, umożliwiające obliczenie klinicznego poziomu przywiązania (CAL).

Zmienne wyniku – parametry ortodontyczne:

Analizy przestrzenne zostaną przeprowadzone na modelach badawczych wyposażonych w suwmiarki cyfrowe. Podobnie, odległość między kłami i międzytrzonowcami będzie mierzona na początku leczenia i po zabiegu, aby określić poziom powiększenia. Kąty siekaczy centralnych górnych i dolnych zostaną obliczone na podstawie bocznych zdjęć cefalometrycznych. Łączny czas od założenia zamka do każdej zmiany łuku i zdjęcia aparatu ortodontycznego będzie rejestrowany w dniach.

Zmienne wyniku – podstawowe wyniki na podstawie analizy obrazu:

Odlewy studyjne zostaną zeskanowane optycznie za pomocą stacjonarnego skanera 3D (Zfx Evolution Scanner, Zimmer Dental. Bolzano, Włochy). Bazowe i postortotyczne pliki STL zostaną przesłane do oprogramowania do analizy obrazu (SMOP, Swissmeda Ltd©, Zurych, Szwajcaria). W celu dopasowania plików STL zostaną wybrane trzy wyraźne i widoczne pary punktów odniesienia zarówno w rzutach podstawowych, jak i kontrolnych, co umożliwi oprogramowaniu wykonanie „zgrubnego dopasowania”. Następnie wybrane zostaną dodatkowe odniesienia (nie mniej niż 10), które pomogą w dopasowaniu i „dokładnym dopasowaniu” powierzchni. Następnie, stosując szereg algorytmów matematycznych w celu uzyskania „najlepszego dopasowania”, oprogramowanie automatycznie nałoży modele.

Nałożony plik STL umożliwia pomiar zmian w konturze tkanek przed i po leczeniu ortodontycznym:

1. Pomiary liniowe: z przekrojów środka korony wybranych zębów w linii bazowej rysowano linię pokrywającą się z osią zęba, a następnie rysowano linie prostopadłe do tej osi w punktach 1, 2, 3, 4 i 5 poniżej brzegu dziąsła (GM). Następnie mierzono poziome wymiary konturów tkanek na różnych wysokościach na początku leczenia i po leczeniu ortodontycznym. Oceniono także recesję dziąseł, mierząc odległość GM w różnych punktach czasowych.
2. Pomiary wolumetryczne: wybrany obszar zainteresowania, wyznaczony brzegiem dziąsła wokół wybranych zębów oraz liniami mezjalnymi i dystalnymi rozciągającymi się na 5-6 mm od wierzchołka, zostanie narysowany w celu oceny zmian objętości. Oprogramowanie obliczy wartość odpowiadającą średniej odległości w milimetrach pomiędzy dwiema powierzchniami, a następnie zmianę objętości w milimetrach sześciennych odpowiadającą objętości zawartej pomiędzy dwiema powierzchniami.
3. Obecność resorpcji korzeni (CBCT)

Zmienne wyniku – wyniki wtórne i wyjaśniające:

Rozpatrywane będą:

• Procent pozostałych kieszeni (PD>4 mm).
• Zmiany grubości tkanek miękkich w badaniu USG PIROP
• Zmiany w mikrokrążeniu za pomocą obrazowania kontrastowego plamki laserowej przed i po interwencji chirurgicznej
• PROM, w tym wpływ na jakość życia (GOHAI), poziom bólu po zabiegu i dzienne spożycie środków przeciwbólowych po piezonacięciach (kwestionariusze będą dostarczane w 72. i 15. dniu). Po zakończeniu całego leczenia zostanie oceniony poziom zadowolenia z efektu końcowego, czasu trwania leczenia oraz tego, czy pacjent poleciłby zabieg znajomemu. Na koniec zapytano pacjentów, czy poddaliby się leczeniu ponownie.
• Obecność zdarzeń niepożądanych (AE).

Analizy danych i obliczanie wielkości próby:

Obliczenia wielkości próby przeprowadzono dla głównej zmiennej wynikowej, zmian w kości policzkowej i grubości tkanki miękkiej, biorąc pod uwagę odchylenie standardowe wynoszące 0,8 mm i pożądaną różnicę między grupami wynoszącą 1 mm, przy mocy 90%, co dało próbkę 14 pacjentów na ramię. Aby zrekompensować przypadki rezygnacji, docelowa zostanie pożądana liczba 20 pacjentów na ramię.

Oceniona zostanie normalność rozkładu; ocena skośności, kurtozy i zastosowanie testu Kołmogorowa-Smirnowa. Do porównania wizyty wyjściowej z wizytami po 3 i 6 miesiącach (porównania wewnątrzgrupowe) zostanie zastosowana analiza ANOVA i test wielu rang. ANCOVA zostanie wykorzystana do porównania obu grup na początku badania lub w przypadku zmian w punkcie wyjściowym – wizyty kontrolne (porównanie międzygrupowe); stosując grupę leczoną jako czynnik i uwzględniając wyjściowe wartości badanej zmiennej, palenie tytoniu i płeć jako kofaktory. Poziom istotności statystycznej zostanie ustalony na poziomie p≤0,05. Ponieważ jednak w celu oceny międzygrupowej przeprowadzone zostaną wielokrotne porównania, zostanie zastosowana poprawka Bonferroniego.