Estudo de eficácia de enfermagem pós-hospitalização (TELEFONE)

MÉTODOS Desenho do estudo Um estudo de equivalência randomizado foi projetado para comparar o acompanhamento baseado na comunidade com o acompanhamento baseado em centro médico. O desfecho primário foi avaliado em um ano de idade ajustada.

Participantes do estudo Os bebês foram recrutados em cinco unidades de terapia intensiva neonatal no noroeste da Carolina do Norte. Esses eram os únicos locais que ofereciam cuidados intensivos neonatais em uma região de vinte condados no noroeste da Carolina do Norte. Os bebês nasceram entre março de 1996 e setembro de 1999. Os bebês eram elegíveis para o estudo se nascessem antes de 33 semanas de idade gestacional, precisassem de oxigênio suplementar com 36 semanas de idade gestacional e tivessem alta para casa após cuidados intensivos neonatais. Foram excluídos neonatos que apresentavam grandes anomalias congênitas e/ou tubos de traqueostomia. Também foram excluídas as famílias nas quais a mãe não falava inglês, porque a intervenção dependia da comunicação verbal com a enfermeira especialista, e as famílias que moravam a mais de 150 milhas de nossa clínica porque essas famílias geralmente são encaminhadas para o centro neonatal regional mais próximo de sua casa .

Randomização Uma lista de randomização foi preparada por um bioestatístico que não estava envolvido na coleta de dados ou no cuidado clínico das crianças. Listas de atribuições de randomização, que foram mantidas em um envelope lacrado em uma gaveta trancada, foram preparadas para cada um dos cinco locais nos quais os participantes foram recrutados. As atribuições de randomização foram feitas em tamanhos de blocos de dois e quatro. Assim que um participante do estudo chegava em casa da unidade de terapia intensiva neonatal, um assistente de pesquisa descobria a próxima tarefa na lista de randomização, que era mantida em um envelope lacrado em uma gaveta trancada.

Intervenção Se a família não dispusesse de serviço telefônico no momento da alta do bebê, um telefone era instalado sem custo para a família, em até uma semana após a alta do bebê do hospital. Os fundos da pesquisa foram usados ​​para reembolsar todas as famílias pelo custo do serviço telefônico local durante o estudo. As famílias designadas para qualquer uma das intervenções podiam entrar em contato com a enfermeira especialista em uma linha gratuita de longa distância com correio de voz que gravava mensagens quando o telefone não era atendido.

A equipe de intervenção foi composta por duas neonatologistas, uma assistente social pediátrica e uma enfermeira especialista.

Acompanhamento baseado na comunidade Contatos telefônicos foram feitos com o cuidador principal das crianças pela enfermeira especialista duas vezes por semana no primeiro mês após a alta, semanalmente nos meses dois a quatro e mensalmente até que a criança atingisse 12 meses de idade ajustada. A cada contato telefônico, a enfermeira utilizava um formato semiestruturado para indagar sobre a saúde da criança, recursos comunitários utilizados pela criança, potenciais estressores e fontes de apoio para a família. Ela também perguntou sobre os medicamentos e alimentação da criança. Se ela julgasse que o bebê se beneficiaria com uma mudança no tratamento médico, avaliações adicionais ou encaminhamento para uma subespecialidade, ela discutia a mudança proposta com um dos dois neonatologistas do estudo. Se houvesse concordância, a recomendação era comunicada à família e ao responsável pela atenção primária da criança. A enfermeira especialista também coordenou o cuidado do bebê, comunicando-se com enfermeiras de saúde domiciliar, enfermeiras de saúde pública, especialistas em intervenção precoce, fisioterapeutas e subespecialistas pediátricos.

Acompanhamento no centro médico Para bebês que receberam alta com oxigênio suplementar, a enfermeira especialista fez uma visita domiciliar 1 a 2 semanas após a alta. Durante esta visita, a enfermeira especialista obteve o histórico médico provisório, realizou avaliação física, incluindo oximetria de pulso e peso corporal, revisou as instruções de alta sobre dosagem de medicamentos e uso de equipamentos médicos duráveis ​​e respondeu às perguntas do cuidador sobre os cuidados com o bebê. Se a enfermeira especialista tivesse dúvidas sobre a condição médica do bebê, ela fazia alterações no plano de cuidados após consultar o neonatologista do estudo.

Todos os bebês designados para o grupo de atendimento baseado em centro foram atendidos na clínica multidisciplinar infantil regional de alto risco da Wake Forest University School of Medicine. A primeira visita clínica ocorreu aproximadamente um mês após a alta. Uma equipe multidisciplinar composta pela assistente social, a enfermeira especialista e o neonatologista obteve história médica intermediária detalhada (alimentação, estado respiratório, história de medicamentos, doenças e utilização de serviços de saúde) e realizou um exame físico completo. Estressores e recursos familiares foram discutidos. Todas as crianças foram agendadas para visitas aos quatro, oito e doze meses de idade ajustada. Além disso, bebês que estavam usando oxigênio suplementar foram vistos em um intervalo de 1 a 2 meses até que todos os seguintes critérios fossem atendidos: 1) sua taxa de crescimento era de 15 a 30 gramas/dia, 2) eles não estavam mais usando oxigênio suplementar ou outros medicamentos e 3) eles não estavam mais usando um monitor de apneia doméstico. Em cada visita clínica, o bebê e os pais ou responsáveis ​​eram vistos individualmente pela assistente social da clínica, a enfermeira especialista deste projeto e um dos dois neonatologistas que se reuniam em grupo e desenvolviam um plano de cuidados. Este plano foi comunicado à família pela enfermeira especialista.

Comunicação com os prestadores de cuidados primários Dentro de 24 horas após a randomização, o investigador principal ligou para os prestadores de cuidados primários das crianças para informá-los sobre o desenho do estudo e que os pais consentiram em participar do estudo. No caso de bebês randomizados para cuidados baseados na comunidade, o prestador de cuidados primários teve a opção de tomar as decisões sobre mudanças nos cuidados médicos de forma independente ou em conjunto com a enfermeira especialista. Uma cópia de um protocolo para tratamento de bebês com CLD, desenvolvido pela equipe do estudo, foi enviada a cada prestador de cuidados primários. Depois de cada visita clínica (para o grupo baseado em centro), o prestador de cuidados primários recebeu uma carta descrevendo os achados, impressões e recomendações. Os contatos com os médicos de cuidados primários de bebês randomizados para cuidados baseados na comunidade ocorreram sempre que a enfermeira especialista acreditava que uma mudança nos cuidados era indicada.

Resultados avaliados durante o primeiro ano Questionários auto-aplicáveis ​​foram usados ​​para avaliar o estado psicossocial da família, utilização de cuidados de saúde e despesas com cuidados de saúde na linha de base, um, quatro, sete e onze meses. Cada vez que a família preenchia os questionários do estudo e quando eram feitas visitas domiciliares, as famílias recebiam vinte dólares como compensação. Aos onze meses, um assistente de pesquisa realizou uma visita domiciliar e avaliou a casa usando o Caldwell HOME Inventory,27 e a interação pais-bebê usando uma escala desenvolvida por Holditch e Miles.28 Apenas os resultados das taxas de reinternação durante o primeiro ano serão apresentados neste trabalho.

Resultados avaliados em um ano de idade ajustada Todas as crianças foram avaliadas em um ano de idade ajustada em uma Clínica de Avaliação de Desenvolvimento dedicada exclusivamente a avaliações de desenvolvimento de bebês de alto risco. O desfecho primário, o Índice de Desenvolvimento Mental (MDI) I da Escala Bayley de Desenvolvimento Infantil - Segunda Edição (BSID-2), e dois desfechos secundários - o Índice de Desenvolvimento Psicomotor BSID (PDI) e as Escalas Comportamentais Adaptativas de Vineland (VABS) foram avaliados por psicólogos infantis ou estudantes de graduação em psicologia supervisionados por um psicólogo infantil, que não conheciam o grupo de intervenção da criança ou o histórico médico. Após a realização dos testes, a psicóloga foi informada sobre a idade gestacional do bebê ao nascer, para que os escores do BSID fossem corrigidos quanto ao grau de prematuridade. O BSID MDI é uma ferramenta de avaliação de desenvolvimento amplamente utilizada e validada para medir o desenvolvimento cognitivo nos primeiros dois anos de vida. O BSID PDI mede o desenvolvimento motor fino e grosso.29 A média da população para ambas as pontuações é 100 com um desvio padrão de 15. Maior pontuação em BSID MDI e PDI representa melhor funcionamento cognitivo e motor, respectivamente.30 Quando a pontuação BSID MDI/PDI foi inferior a 50, a pontuação foi extrapolada conforme descrito anteriormente.31

As Escalas de Comportamento Adaptativo de Vineland são uma medida relatada pelos pais do desenvolvimento adaptativo da criança. A escala avalia quatro domínios do desenvolvimento adaptativo: comunicação, habilidades de vida diária, socialização e habilidades motoras. O Adaptive Behavior Composite (ABC) geral é uma pontuação padrão baseada na idade da criança, com pontuações mais altas representando melhor funcionamento adaptativo. A média da população para ABC é 100 e o desvio padrão é 15,32

As medidas antropométricas foram realizadas por um neonatologista, que estava ciente da designação da intervenção dos bebês, usando uma balança pediátrica para peso, uma prancha de comprimento para comprimento e uma fita métrica para circunferência da cabeça. O atraso no crescimento foi definido como peso para comprimento inferior ao percentil 5 em um ano de idade ajustada. No acompanhamento de 1 ano, um assistente de pesquisa revisou o prontuário clínico de cada criança e observou se alguma das seguintes condições de saúde ou recebimento de serviços de saúde: paralisia cerebral, cegueira, deficiência auditiva, distúrbio convulsivo, necessidade de oxigênio, necessidade de tubo de traqueostomia e shunt ventrículo-peritoneal.