Eficácia de suplementos nutricionais à base de lipídios (LNS) para mulheres grávidas e lactantes e seus bebês

Introdução:

A ingestão inadequada de nutrientes durante a gravidez continua sendo um grande problema em todo o mundo. A intervenção nutricional padrão durante a gravidez são os comprimidos de ferro-ácido fólico, mas a adesão geralmente é bastante baixa. Somos pioneiros no uso de suplementos nutricionais à base de lipídios (LNS), que são pastas semissólidas fortificadas com múltiplos micronutrientes feitas com óleo vegetal, pasta de amendoim, leite, açúcar e micronutrientes, para fortificação caseira de alimentos complementares para bebês. Dados os resultados de estudos anteriores com Nutributter em Gana (1, 2) e LNS semelhante em Malawi (3, 4), acreditamos que a abordagem baseada em alimentos usando LNS tem o potencial de melhorar o estado nutricional dessas mulheres e, assim, também melhorar o crescimento de seus filhos e o status de micronutrientes.

Nosso consórcio formulou LNS-P&L para mulheres grávidas e lactantes e modificou o Nutributter para crianças, que foi chamado de LNS-20gM neste estudo. O LNS-20gM fornece geralmente as Ingestões Nutricionais Recomendadas (RNI) para 18 vitaminas e minerais para bebês de 6 a 18 meses de idade. O LNS-P&L é modelado na preparação internacional de múltiplos micronutrientes (UNIMMAP) da UNICEF/OMS/UNU para mulheres grávidas e lactantes e produtos similares usados ​​na Guiné-Bissau (5). Cada suplemento (20 g/dia) fornecerá 118 kcal/dia. Ambos os produtos LNS (LNS-P&L e LNS-20gM) fornecerão, além dos múltiplos micronutrientes fornecidos no MMN, energia (118 kcal/d), gordura (11 g/d), proteína (2,6 g/d), os ácidos graxos essenciais ácido linoléico (=1,29 g/d) e ácido a-linolênico (0,29 a >0,6 g/d), além de cálcio, fósforo, potássio e magnésio.

Objetivos

O estudo tem dois objetivos, que são:

1. Avaliar o efeito do LNS-P&L no estado nutricional de mulheres grávidas e lactantes ganenses.
2. Avaliar o efeito do LNS-P&L administrado a mulheres grávidas e lactantes e do LNS-20gM fornecido a crianças de 6 a 18 meses de idade no crescimento infantil e no status de micronutrientes.

Procedimentos

1. Recrutamento:

   Este estudo será um estudo randomizado controlado de base comunitária com três grupos de intervenção. Sujeitos potenciais serão mulheres grávidas ganenses atendidas em clínicas pré-natais usuais nos Hospitais Governamentais em Atua e Akuse, e no Hospital Católico St Martins de Porres em Agormanya (Distrito de Manya Krobo em Gana) e na Policlínica Somanya em Somanya (Distrito de Yilo Krobo de Gana).

   A inscrição no estudo será feita em duas etapas. Em primeiro lugar, será pedido às mulheres grávidas que satisfaçam um conjunto inicial de critérios o seu consentimento (assinar um Formulário de Consentimento de Rastreio) para participar num rastreio pré-inscrição utilizando um Questionário de Rastreio. Nesta triagem, que será realizada nos ambulatórios, serão verificados os resultados do pré-natal de rotina já cadastrados no Cartão de Pré-natal. O questionário de triagem também coletará informações adicionais, como descrição do local de residência, não registradas nos cartões pré-natais.

   Em segundo lugar, as mulheres que passarem na triagem serão contatadas em suas casas, onde forneceremos detalhes adicionais sobre o estudo e solicitaremos seu consentimento para o recrutamento. Se concordarem, assinarão um formulário de consentimento de recrutamento e a inscrição será considerada concluída. Imediatamente, coletaremos informações demográficas e socioeconômicas em casa usando um Questionário de linha de base e agendaremos as mulheres para vir ao laboratório para concluir uma avaliação antropométrica e laboratorial de linha de base (amostragem de sangue e urina, hemoglobina, pressão arterial e ultrassom para idade gestacional ).

   As mulheres grávidas (n = 864) que concluíram as avaliações iniciais e permanecem elegíveis para o estudo serão designadas aleatoriamente (usando envelopes opacos com designações de grupo) para um dos três grupos: (1) Grupo 1: Ferro e Ácido Fólico, (2 ) Grupo 2: Múltiplos Micronutrientes (MMN) e (3) Grupo 3: Suplementos Nutritivos à Base de Lipídios (LNS).

2. Seguir:

   As mulheres grávidas serão acompanhadas até o parto, até 6 meses após o parto (ou seja, parte restante da gravidez desde o momento do recrutamento + 6 meses de lactação), os bebês nascidos das mulheres serão acompanhados desde o nascimento até os 18 meses de idade. Os trabalhadores de campo visitarão os indivíduos em suas casas quinzenalmente durante a gravidez e semanalmente desde o nascimento até os 18 meses para fornecer suplementos e coletar dados sobre morbidade e adesão. No caso de nascimentos múltiplos de uma mulher (p. gêmeos ou trigêmeos), um bebê será selecionado aleatoriamente imediatamente após o parto para ser a criança índice de quem serão coletados dados infantis e amostras de sangue. Os dados antropométricos serão coletados dos gêmeos ou trigêmeos não selecionados, e os do Grupo 3 receberão LNS-20gM (devido à crença cultural de que gêmeos e trigêmeos, etc., devem ser tratados da mesma forma), mas as amostras de sangue não serão coletadas da criança não selecionada. Em caso de perda do(s) filho(s) durante ou após o parto, a mãe será acompanhada até 6 meses após o parto. Em caso de perda da mãe durante ou após o parto, o bebê será acompanhado até os 18 meses de idade.

   Se qualquer mulher no estudo for recomendada por seu médico a tomar vitaminas e/ou minerais adicionais, trabalharemos com o médico para garantir que qualquer suplemento dado não leve a uma ingestão excessiva.

3. Medidas de resultado:

O estudo terá dois resultados principais, a saber:

1. Desfecho primário materno: comprimento ao nascer e

2. Resultado primário da criança: Escore z de comprimento para a idade da criança aos 18 meses.

   Os resultados secundários incluem:

   eu. Materno:

   • Estado antropométrico (peso, IMC, circunferência do braço e dobra cutânea subescapular) em ~ 36 semanas de gestação e aos 6, 12 e 18 meses após o parto.
   • Resultados da gravidez (peso ao nascer, idade gestacional).
   • Anemia, micronutrientes (ferro, vitamina A, vitaminas do complexo B, zinco) e status de EFA e antígeno da malária em ~ 36 semanas de gestação e 6 meses após o parto.
   • Colesterol plasmático total em ~ 36 semanas de gestação.
   • Pressão arterial e iodo urinário, isoprostano (marcador de estresse oxidativo) e 8-hidroxi-2'desoxiguanosina (8-OHdG) (marcador de dano ao DNA) às 36 semanas de gestação.
   • Composição do leite materno (EFA, vitamina A, vitaminas do complexo B, iodo) aos 6 meses após o parto.
   • Sintomas depressivos (que podem estar relacionados ao estado de EFA) aos 6 meses após o parto.

   ii. Criança:

   • Estado antropométrico (peso, comprimento, perímetro cefálico e perímetro braquial) ao nascimento e aos 3, 6, 12 e 18 meses.
   • Anemia, micronutrientes (ferro, vitamina A, vitaminas do complexo B, iodo) e status de EFA e antígeno da malária em 6 e 18 meses.
   • Morbidade entre 6 e 18 meses.
   • Práticas de alimentação infantil e relato materno dos padrões de sono infantil aos 6, 12 e 18 meses.
   • Ingestão de energia de alimentos complementares aos 9 e 15 meses.
   • Resposta de anticorpos à vacinação contra o sarampo aos 12 meses.
   • Atingimento de cinco marcos motores (sentar sem apoio, ficar em pé sozinho, andar com ajuda, andar sozinho e correr) e quatro outros marcos do desenvolvimento (pronunciar palavras isoladas como mama/dada, acenar adeus, comer sozinho, beber de um copo) de 0 a 18 meses.
   • Desenvolvimento neurocomportamental aos 18 meses de idade.

   Primeiro estudo de acompanhamento pós-intervenção: descrição detalhada

   Introdução:

   Pesquisas anteriores sugeriram que a nutrição durante a gravidez e a primeira infância pode ter efeitos de longo prazo no crescimento, na saúde e na cognição. Apenas alguns estudos realizados na década de 1970, incluindo os da Guatemala (7) e da Colômbia (8, 9), acompanharam uma coorte que recebeu suplementação nutricional durante a gravidez e na primeira infância. O estudo International Lipid-Based Nutrient Supplements (iLiNS)-DYAD em Gana examinou os efeitos de um suplemento nutricional à base de lipídios (LNS) fornecido a mulheres durante a gravidez e nos primeiros 6 meses após o parto e a seus bebês de 6 a 18 meses de idade. idade. Reavaliar as crianças desse estudo aos 4-6 anos de idade é importante porque este é um momento crítico para certos resultados de longo prazo, como o desenvolvimento cognitivo (p. prontidão escolar) e composição corporal antes da puberdade.

   Objetivo principal O objetivo principal deste primeiro estudo de acompanhamento é avaliar o impacto da intervenção iLiNS DYAD-Gana entre os participantes (mulheres e seus filhos) e suas famílias 2-4 anos após a intervenção.

   Objetivos primários

   Determinar os efeitos do LNS-P&L dado a mulheres durante a gravidez e nos primeiros 6 meses após o parto, e LNS-20gM dado a seus filhos de 6 a 18 meses de idade nos seguintes resultados aos 4-6 anos de idade:

   1. crescimento infantil

   2. Desenvolvimento neurocomportamental infantil

      Objetivos secundários:

      Determinar os efeitos do LNS-P&L dado a mulheres durante a gravidez e nos primeiros 6 meses após o parto, e LNS-20gM dado a seus filhos de 6 a 18 meses de idade nos seguintes resultados aos 4-6 anos de idade:

   a) Estado de saúde e resposta ao estresse das crianças b) Preferências de gosto doce e preferências de alimentos e bebidas das crianças. c) Estado de saúde mental e física das mulheres após receber LNS-P&L. d) Investimentos do cuidador no filho índice e irmãos próximos. e) Crescimento do próximo irmão mais novo do filho índice. f) Modificações epigenéticas do DNA da criança índice g) Níveis de atividade da criança

   Desenho do estudo O estudo foi concebido como um estudo de acompanhamento de um estudo randomizado controlado. Mulheres elegíveis e mães ou cuidadores de crianças elegíveis que participaram do estudo de intervenção iLiNS DYAD-Gana de 2009 a 2014 serão contatados para inscrição. Pais e/ou irmãos mais novos de crianças elegíveis, se disponíveis, também serão inscritos. A aprovação ética para o estudo será obtida dos conselhos de revisão institucional da Universidade da Califórnia em Davis, Faculdade de Ciências Básicas e Aplicadas da Universidade de Gana, e o Serviço de Saúde de Gana.

   Critério de inclusão

   1. Mães e filhos: participaram do estudo iLiNS DYAD-Gana.

   2. Pais: Tanto a criança quanto a esposa (mãe da criança) participaram do estudo iLiNS DYAD-Gana.

      Critério de exclusão

      Os participantes em potencial serão excluídos se algum dos seguintes estiver presente:

   a) Doença grave ou lesão que possa interferir na coleta de dados, por exemplo. malignidade, etc

   b) Relutância em participar ou cooperar com os procedimentos do estudo.

   Procedimentos

   1. Recrutamento Mães e pais elegíveis serão contatados em suas casas, após o que será solicitado seu consentimento informado para sua própria participação no estudo e a participação de seus filhos. Quando uma criança elegível mora sob os cuidados de um cuidador (em vez de um pai ou pais), o consentimento informado para a participação da criança será solicitado ao cuidador e pelo menos a um dos pais, se possível.
   2. Coleção de dados

   Os dados serão recolhidos nos seguintes pontos de contacto:

   eu. Quatro (4) visitas de trabalhadores do estudo às casas dos participantes:

   • Visita domiciliar nº 1: Isso ocorrerá no momento ou logo após a inscrição. Os trabalhadores de campo coletarão informações sócio-econômicas e demográficas. A inscrição e a medição antropométrica dos pais, bem como as medições antropométricas dos irmãos mais novos, podem ocorrer nesta ou em qualquer uma das visitas domiciliares subsequentes.
   • Visita domiciliar nº 2: Ocorrerá normalmente dentro de 7 dias após a visita domiciliar nº 1. Os funcionários do estudo coletarão os dados de morbidade infantil e combinarão com as mães/responsáveis ​​a conclusão da primeira visita ao local central de coleta de dados.
   • Visita domiciliar nº 3: Normalmente, isso ocorrerá dentro de 2 semanas após a visita domiciliar nº 1. O trabalhador do estudo irá: (a) coletar o relatório das mães/responsáveis ​​sobre a preferência de gosto de seus filhos; (b) coletar informações sobre a percepção da mãe sobre a intervenção iLiNS (c) coletar amostras de saliva (subconjunto de mães/crianças indexadas) para determinar o cortisol; e, (d) combinar com as mulheres (subconjunto) para que seus filhos completem a segunda visita ao local central de coleta de dados.
   • Visita domiciliar nº 4: Normalmente, isso ocorrerá dentro de 5 semanas após a inscrição. Os funcionários do estudo administrarão questionários (questionários de desenvolvimento motor e neurocognitivo) e providenciarão para que mãe e filho visitem o laboratório do hospital para mais dados/coleta de amostras.

   ii. Duas (2) visitas de mães e/ou crianças a um local central de coleta de dados:

   • Visita ao local de coleta de dados nº 1: Normalmente, isso ocorrerá entre a primeira e a segunda semana após a inscrição. As tarefas incluirão: (a) Medições antropométricas; (b) Avaliações de desenvolvimento; (c) Dosagem de deutério e coleta de amostras de saliva para avaliação da composição corporal de crianças; e (d) Distribuição de acelerômetros a uma subamostra de crianças para avaliação da atividade física.

   • Visita ao local de coleta de dados nº 2: Ocorrerá para um subconjunto de crianças normalmente após 2 semanas após a inscrição. Essas crianças completarão um teste de preferência de sabor doce e um jogo de fotos para examinar a preferência por alimentos e bebidas.

   iii. Visita de mães e crianças ao laboratório do Hospital: A coleta de dados/amostras incluirá: (a) amostras de saliva (segunda vez para análise de cortisol); (b) história reprodutiva da mãe; (c) exame clínico da criança (dados do otoscópio); (d) pressão arterial; (e) esfregaço da bochecha; (f) coleta de amostras de cabelo; e (g) medições de hemoglobina no sangue.

   c. Medidas de resultado

   As medidas de resultados incluirão os seguintes 8 domínios principais:

1) Crescimento e composição corporal da criança índice 2) Desenvolvimento neurocomportamental da criança índice 3) Estado de saúde e resposta ao estresse da criança índice 4) Gosto doce e preferências alimentares/bebidas da criança índice 5) Saúde mental materna e resposta ao estresse 6) Percepções retrospectivas da intervenção LNS e investimentos" na criança índice e irmãos próximos 7) Status de crescimento do próximo irmão mais novo da criança índice 8) Nível de atividade da criança índice 9) Efeitos epigenéticos da intervenção na criança índice

Segundo estudo de acompanhamento pós-intervenção: descrição detalhada

Introdução:

Ao nascer, os bebês dependem completamente de seus cuidadores para regular seus estados emocionais e comportamentais. À medida que os sistemas nervosos central e autônomo se desenvolvem rapidamente durante os dois primeiros anos de vida, os bebês desenvolvem progressivamente habilidades de autorregulação. Essas habilidades estabelecem a base para as habilidades socioemocionais durante a infância e a idade adulta, que são críticas para a saúde mental, o sucesso na escola e no local de trabalho e relacionamentos saudáveis ​​com colegas e familiares. Muito poucos estudos examinaram os fatores que influenciam o desenvolvimento da regulação socioemocional em países de baixa e média renda, onde cerca de 250 milhões de crianças correm o risco de não atingir seu potencial de desenvolvimento, em parte devido à desnutrição. A ingestão adequada de nutrientes é essencial durante a gravidez e a infância, fornecendo os alicerces para o desenvolvimento do sistema nervoso. No primeiro estudo de acompanhamento do estudo iLiNS-DYAD-G em Gana, receber LNS previu menos dificuldades socioemocionais na idade de 4 a 6 anos, e o LNS protegeu as crianças dos efeitos negativos de ambientes domésticos desfavorecidos material e socialmente na vida social. -bem-estar emocional. Apesar desses efeitos protetores, em geral, uma alta porcentagem de crianças teve pontuações de dificuldade socioemocional na faixa anormalmente alta na idade de 4 a 6 anos (25% em comparação com 4 a 10% em outros estudos publicados), sugerindo que as crianças na área de estudo em Gana correm alto risco de desenvolvimento precoce de dificuldades socioemocionais.

Objetivo principal do segundo estudo de acompanhamento:

O principal objetivo do segundo estudo de acompanhamento é examinar os efeitos de longo prazo do SQ-LNS durante a gravidez e a infância na regulação do sistema nervoso autônomo e nas propriedades da microestrutura da substância branca na idade de 8 a 12 anos e determinar se os efeitos neurais são responsáveis para os efeitos protetores do LNS no funcionamento socioemocional nessa idade, à medida que os jovens transitam para o início da adolescência, que é um período de alta suscetibilidade ao aparecimento de humor deprimido e transtorno depressivo.

Objetivos específicos do segundo estudo de acompanhamento:

Determinar os efeitos do LNS-P&L dado a mulheres durante a gravidez e nos primeiros 6 meses após o parto, e LNS-20gM dado a seus filhos de 6 a 18 meses de idade nos seguintes resultados aos 8-12 anos de idade:

1. Desenvolvimento socioemocional de crianças e adolescentes (por exemplo, SDQ, SCARED, MFQ)
2. Autorregulação de crianças e adolescentes (por exemplo, função executiva, tomada de riscos)
3. Função do sistema nervoso autônomo de crianças e adolescentes
4. Características da estrutura cerebral de crianças e adolescentes (por exemplo, microestrutura da substância branca, volume e espessura cortical)
5. Desenvolvimento neurocomportamental de crianças e adolescentes (por exemplo, cognição, alfabetização e aritmética)
6. Saúde da criança e do adolescente e estado antropométrico
7. Desenvolvimento puberal da criança e do adolescente
8. Desempenho escolar de crianças e adolescentes
9. Cognição materna e saúde mental

Design de estudo:

O estudo é concebido como um estudo de acompanhamento de um ensaio controlado randomizado. Mulheres elegíveis e mães ou cuidadores de crianças elegíveis que participaram do estudo de intervenção iLiNS DYAD-Gana de 2009 a 2014 serão contatados para inscrição. A aprovação ética para o estudo será obtida dos conselhos de revisão institucional da University of California Davis e do Ghana Health Service.

Critério de inclusão:

Mães e filhos: participaram do estudo iLiNS DYAD-Gana.

Critério de exclusão:

Os participantes em potencial serão excluídos se algum dos seguintes estiver presente:

Doença ou lesão grave que pode interferir na coleta de dados, por exemplo. malignidade, etc

Relutância em participar ou cooperar com os procedimentos do estudo.

Procedimentos

1. Recrutamento As mães e crianças elegíveis serão contatadas em suas casas, após o que será solicitado seu consentimento informado para sua própria participação no estudo e a participação de seus filhos. Quando uma criança elegível mora sob os cuidados de um cuidador (em vez de um pai ou pais), o consentimento informado para a participação da criança será solicitado ao cuidador e pelo menos a um dos pais, se possível.
2. Coleção de dados

Os dados serão recolhidos nos seguintes pontos de contacto:

eu. Visita domiciliar pelos trabalhadores do estudo às casas dos participantes. A equipe de campo explicará o estudo e obterá o consentimento informado. Os participantes que consentirem receberão uma pesquisa para coletar informações demográficas e escolares (nome e localização da escola e do professor da criança), outros questionários de relatório do cuidador e avaliação do ambiente doméstico.

ii. Visita ao escritório do projeto. Normalmente, isso ocorrerá entre a primeira e a segunda semana após a inscrição. As tarefas incluirão: (a) Avaliações do sistema nervoso autônomo, (b) Avaliações socioemocionais e de autorregulação, (c) Outras avaliações neurocomportamentais; (d) Medidas antropométricas, (e) Avaliação puberal, (f) Pressão arterial; (g) coleta de amostras de cabelo; e (h) medições de hemoglobina no sangue e coleta de gotas de sangue.

iii. Visita escolar. A equipe de campo visitará a escola da criança para administrar questionários de relatório do professor sobre o comportamento da criança.

4. Visita ao hospital para ressonância magnética (subamostra). Uma subamostra de 240 crianças será convidada ao hospital para participar de uma ressonância magnética estrutural com aquisição de ressonância magnética de difusão.

c. Medidas de resultado

As medidas de resultado incluirão os seguintes domínios principais:

1. Desenvolvimento socioemocional de crianças e adolescentes (por exemplo, SDQ, SCARED, MFQ)
2. Autorregulação de crianças e adolescentes (por exemplo, função executiva, tomada de riscos)
3. Função do sistema nervoso autônomo de crianças e adolescentes
4. Características da estrutura cerebral de crianças e adolescentes (por exemplo, microestrutura da substância branca, volume e espessura cortical)
5. Desenvolvimento neurocomportamental de crianças e adolescentes (por exemplo, cognição, alfabetização e aritmética)
6. Saúde da criança e do adolescente e estado antropométrico
7. Desenvolvimento puberal da criança e do adolescente
8. Desempenho escolar de crianças e adolescentes
9. Cognição materna e saúde mental