Estudo para determinar se o Midazolam-Meperidina-Dexmedetomidina é superior ao Midazolam-Meperidina para sedação durante a CPRE (DEMMER)

Em comparação com a endoscopia digestiva alta, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) leva mais tempo para ser realizada e causa mais desconforto aos pacientes. Na CPRE, o benzodiazepínico sozinho ou em combinação com opioide é comumente usado para controle da dor e sedação.

Dos vários benzodiazepínicos, o midazolam, que é solúvel em água, demonstrou agir mais rapidamente e ser melhor em termos de amnésia anterógrada e seu efeito sedativo do que outras drogas. Como o midazolam tem um antagonista adequado (flumazenil), medidas imediatas podem ser tomadas em situações como hipopneia.

Como foi relatado que o midazolam aumenta o efeito sedativo e o nível de satisfação dos pacientes quando usado em combinação com opioide (meperidina), uma combinação de midazolam e meperidina tem sido o regime mais amplamente utilizado até o momento. A Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal recomenda uma combinação de midazolam e meperidina como esquema padrão para induzir sedação em endoscopia digestiva alta e baixa.

Vários estudos relataram, no entanto, que o midazolam sozinho ou a combinação de midazolam e meperidina foi insuficiente para induzir o efeito sedativo (47-80%). Além disso, o midazolam tem a desvantagem de produzir uma resposta às vezes paradoxal, o que impossibilita a realização do procedimento.

Em muitos estudos, o propofol, preferido como alternativa ao midazolam, foi recentemente considerado superior ao midazolam em termos de efeito sedativo, pois não causa eventos adversos.

Como o propofol causa intermitentemente insuficiência respiratória grave e não possui antagonista, os médicos se sentem sobrecarregados com o uso de propofol, devido ao qual não é amplamente utilizado. Além disso, especialistas em anestesia, bem como equipe assistente experiente que recebeu educação e treinamento relevantes, devem estar disponíveis, e todas as ferramentas necessárias para lidar prontamente com as complicações cardiopulmonares devem estar disponíveis, o que diminui a utilidade do propofol na prática clínica.

O efeito sedativo da dexmedetomidina, porém, um receptor α2 adrenérgico seletivo, é proporcional à sua dose, de modo que permite injeção contínua e possibilita a redução da dose de opioide necessária para sedação quando utilizado para sedação. Foi relatado que a dexmedetomidina mantém um nível adequado de sedação e influencia menos a frequência respiratória, a saturação de oxigênio e a resposta do trato respiratório. Devido a essas vantagens, vários estudos recentes relataram que a dexmedetomidina pode ser eficaz para sedação durante procedimentos gastrointestinais altos e baixos.

Uma combinação de dexmedetomidina e midazolam foi investigada em estudos recentes com animais e em ensaios clínicos, e seu efeito sinérgico foi demonstrado em vários estudos.

Em um ensaio animal usando ratos, Boehm et al. relataram que o midazolam aumentou o efeito analgésico relacionado à dose de dexmedetomidina quando usado em combinação com dexmedetomidina. Bol et al. relataram que a administração combinada de dexmedetomidina e midazolam aumentou o efeito sedativo, reduzindo os eventos cardiovasculares adversos de forma mais significativa do que com uma única administração.

Além disso, em um estudo com ratos, Salonen et al. demonstraram o efeito sinérgico da combinação das duas drogas e que o flumazenil antagonizou a combinação das duas drogas de maneira dose-dependente.

Em um dos ensaios clínicos representativos, Bergese et al. compararam uma combinação de dexmedetomidina e midazolam com um regime de midazolam isolado em 55 pacientes submetidos a intubação fibrótica acordada (AFOI).

Embora não tenha havido diferença hemodinâmica entre os dois grupos, o regime combinado teve melhor efeito sedativo, resultou em maior nível de satisfação dos pacientes e levou a menos eventos adversos do que o regime único.

Além disso, em estudo com pacientes submetidos à cirurgia cardiovascular, Dasta et al. relataram que o uso de dexmedetomidina em combinação com um regime padrão de sedação diminuiu a mortalidade e reduziu o período de ventilação mecânica e o custo. Heard et ai. relataram que a administração combinada de midazolam e dexmedetomidina teve um efeito sedativo suficiente em pacientes submetidos à RM sem eventos adversos. No estudo de Heard et al., no entanto, em que os sujeitos eram crianças, o propofol foi usado como droga de controle em vez de midazolam.

Até o momento, nenhum estudo relatou o efeito da administração combinada de dexmedetomidina e midazolam na endoscopia gastrointestinal, inclusive na CPRE. Dado o efeito sinérgico das duas drogas e a utilidade da dexmedetomidina na endoscopia, tais estudos são urgentemente necessários.

Embora o estudo de Muller et al. não foi sobre o efeito da administração combinada, é o único estudo que investigou o efeito sedativo da dexmedetomidina na CPRE.

No estudo de Muller et al. em 26 pacientes submetidos a CPRE (12 dos quais receberam dexmedetomidina e 14, propofol), eles relataram que o efeito da sedação e controle da dor foi mais fraco no grupo dexmedetomidina do que no grupo propofol (RR: 2,71/9,42 e NNT: 1,85 /1,42, respectivamente) e que a instabilidade hemodinâmica foi alta no grupo dexmedetomidina com base na pressão arterial média e na frequência cardíaca dos indivíduos.

O estudo de Muller et al. teve limitações, no entanto, em que a dose de dexmedetomidina foi menor do que em outros estudos e a escala do estudo foi pequena. Além disso, embora a pressão arterial média e a frequência cardíaca tenham sido menores no grupo dexmedetomidina do que no grupo propofol, não foi observada diminuição clinicamente significativa na pressão arterial e na frequência cardíaca.

Além disso, o propofol, que foi utilizado no grupo controle, pode impor uma carga pesada em relação ao seu efeito respiratório depressor devido à ausência de um antagonista (flumazenil), ao contrário do midazolam, conforme descrito anteriormente, que age mais rapidamente e requer assistente experiente funcionários; e porque a utilidade e frequência de uso do propofol na prática clínica é baixa. Além disso, como o estudo de Muller et al. era sobre administração única de dexmedetomidina, a comparação da administração combinada de dexmedetomidina e midazolam com a administração única de propofol para produzir o efeito sedativo poderia resultar em resultados diferentes.

Assim, acredita-se que o efeito sedativo e os eventos adversos da administração combinada de dexmedetomidina e midazolam e da administração única de midazolam em pacientes submetidos a CPRE devam ser estudados.

Conforme descrito anteriormente, o midazolam é considerado adequado como medicamento de controle, pois é mais útil que o propofol na prática clínica. Além disso, uma vez que a combinação de dexmedetomidina e midazolam tem um efeito sinérgico na sedação, acredita-se que a combinação seja mais significativa do que a administração única de dexmedetomidina.

Além disso, a segurança cardiovascular e respiratória da administração única de dexmedetomidina e da administração combinada de dexmedetomidina e midazolam, conforme relatado em vários estudos anteriores, mostrou-se satisfatória neste estudo.

Se este efeito sinérgico e segurança serão ou não observados também na endoscopia gastrointestinal, particularmente na CPRE, será investigado posteriormente; e como ainda não há estudo que investigue a administração combinada de dexmedetomidina e midazolam em pacientes submetidos à CPRE, este estudo pode ser considerado significativo.