Mifepristona Versus Misoprostol para Preparação Cervical Antes de Aborto Cirúrgico Entre 11 e 15 Semanas (MIMI11-15)

Este estudo usará um projeto de ensaio clínico prospectivo, duplo-cego e randomizado. Como nosso principal objetivo é determinar se um método farmacológico de preparo cervical é mais eficaz que outro em nossa população, este é o desenho de estudo mais apropriado. Um estudo randomizado duplo-cego permitirá a prevenção máxima de viés que afeta os resultados do estudo. O estudo será estruturado como uma comparação bicaudal, pois é possível que o mifepristona seja significativamente menos eficaz do que o misoprostol em efetuar a dilatação cervical inicial. Embora estudos anteriores tenham indicado que a mifepristona é superior ao misoprostol nesse aspecto, nosso estudo se concentra em uma faixa de idade gestacional posterior. Portanto, acreditamos que uma comparação unilateral seria inadequada para testar se existe uma diferença entre mifepristona e misoprostol como agentes de preparo cervical em nossa faixa etária gestacional.

Vamos inscrever aproximadamente 50 indivíduos entre 11 0/7 e 15 0/7 semanas de idade gestacional em busca de aborto e randomizá-los em dois grupos em uma proporção de 1:1. Os indivíduos do Grupo A receberão mifepristona 200 mg capsulizada por via oral no momento da visita pré-operatória e receberão dois comprimidos de ácido fólico (misoprostol placebo) para colocar por via bucal no dia do procedimento. Os indivíduos do Grupo B receberão cápsulas vazias (placebo de mifepristona) por via oral no momento da visita pré-operatória e receberão dois comprimidos de 200 mcg de misoprostol para colocar por via oral no dia do procedimento.

Para preservar a cegueira, colocaremos mifepristona em cápsulas fornecidas pelo BMC IDS. Os indivíduos que não receberam mifepristona receberão cápsulas vazias de aparência idêntica.

O estudo será realizado no Boston Medical Center's ambulatorial Women's Care Center. As consultas pré-operatórias serão realizadas na Unidade de Pré-Procedimento (UPP) e as consultas de aborto na Unidade de Procedimentos Ginecológicos (UGP). As pacientes que procuram os serviços de aborto no BMC constituirão a população que será a fonte da amostra do estudo. Como procuramos investigar o mifepristona e o misoprostol como preparantes cervicais na população de mulheres que procuram serviços de aborto, esta é uma população apropriada para amostra.

Os pacientes elegíveis para se inscrever como sujeitos na investigação serão identificados pelo profissional clínico que os atenderá em sua visita pré-operatória. Aproximadamente 20 pacientes por mês atendidos em nossa clínica atendem aos critérios de inclusão no estudo. O provedor descreverá brevemente o estudo para o sujeito em potencial e, se ele estiver interessado, entrará em contato com a equipe do estudo. O membro da equipe descreverá o estudo com mais detalhes e obterá consentimento informado para participar do estudo.

A alocação do sujeito para o grupo de tratamento será duplo-cego. O Boston Medical Center Investigational Drug Service (IDS) pré-embalará todos os medicamentos do estudo em uma ordem aleatória e numerará sequencialmente as embalagens.

Vamos inscrever aproximadamente 110 indivíduos entre 11 0/7 e 15 0/7 semanas de idade gestacional em busca de aborto e alocá-los aleatoriamente em dois grupos iguais de indivíduos. Os indivíduos do Grupo A receberão cápsulas contendo mifepristona 200 mg por via oral no momento da visita pré-operatória e receberão dois comprimidos de ácido fólico (misoprostol placebo) para colocar por via bucal no dia do procedimento. Os indivíduos do Grupo B receberão cápsulas vazias (mifepristona placebo) por via oral no momento da visita pré-operatória e receberão dois comprimidos de 200 mcg de misoprostol para colocar por via oral no dia do procedimento.

É importante observar que a investigação usará preparantes cervicais de maneira semelhante ao que já é prática padrão no BMC. A ingestão de mifepristona é observada diretamente por um profissional da clínica, enquanto o misoprostol é dispensado na visita pré-operatória para que a paciente aplique por via bucal aproximadamente 3 horas antes do procedimento de abortamento. Pacientes entre 11 e 12 semanas IG recebem 400 mcg de misoprostol por via oral três horas antes do procedimento ou nenhum preparante, a critério do cirurgião. Para pacientes entre 12 e 14 semanas de IG, 400 mcg de misoprostol bucal por três horas antes do procedimento é o preparador padrão. Pacientes entre 14 e 15 semanas de idade gestacional têm a opção de dosagem de misoprostol mencionada acima e também podem optar por receber 200 mg de mifepristona por via oral 24 a 36 horas antes do procedimento de aborto. Pacientes entre 14 e 15 semanas de IG também podem optar por receber dilatadores osmóticos como método preparatório cervical. Portanto, ambos os agentes usados ​​em nosso estudo são familiares para nossos médicos e já estão sendo usados ​​por pacientes em nosso serviço de maneira semelhante.

Os indivíduos inscritos receberão um número de indivíduo do estudo que corresponde a uma atribuição de grupo de tratamento, que será determinado antecipadamente pelo BMC IDS de forma aleatória. O provedor da clínica e o membro da equipe do estudo estarão cegos para a atribuição, assim como o sujeito. Enquanto o estudo estiver sendo conduzido, apenas o BMC IDS terá acesso às atribuições de tratamento do sujeito do estudo. O provedor da clínica e a equipe do estudo observarão o sujeito tomar o primeiro agente do estudo (mifepristona ou placebo). A fim de preservar a cegueira, o BMC IDS fornecerá cápsulas indistinguíveis de mifepristona e cápsulas vazias.

Eles então orientarão a paciente a colocar o segundo agente do estudo (misoprostol ou placebo) por via bucal aproximadamente três horas antes do procedimento de aborto. Esse horário corresponderá às 6h para procedimentos matutinos e às 10h para procedimentos vespertinos. Para preservar a ocultação do provedor, o segundo agente do estudo estará em uma embalagem opaca. O BMC IDS não pode fornecer versões indistinguíveis de misoprostol e ácido fólico porque planejamos o uso bucal. Apesar disso, não prevemos uma ameaça significativa de cegueira.

A fim de garantir a ocultação do provedor de aborto, o provedor clínico e o membro da equipe do estudo que inscrevem um sujeito não serão elegíveis para realizar o aborto do sujeito.

Na consulta pré-operatória do sujeito, serão coletados os seguintes dados: Número do sujeito do estudo; data; idade; raça/etnia; idade gestacional confirmada por ultrassom; gravidade; paridade; hora da primeira ingestão do agente de estudo; história de nascidos vivos anteriores; história de perda gestacional anterior; história de aborto eletivo anterior; história de procedimentos de tratamento de displasia cervical (cone de faca fria, CAF, crioterapia).

Uma lista de verificação dos critérios de exclusão acima mencionados estará presente na folha de dados pré-operatórios para evitar a inscrição de indivíduos que atendam a esses critérios.

Uma consulta de acompanhamento será planejada para todos os participantes: a consulta do procedimento de aborto, que ocorrerá 24 a 48 horas após a ingestão do primeiro agente do estudo. Neste encontro, todas as variáveis ​​de resultado serão medidas e coletadas para análise de dados. Assim que o sujeito chegar ao GPU, um membro da equipe de estudo confirmará e registrará o tempo de colocação bucal do segundo agente de estudo. O sujeito então passará pelo processo de admissão de rotina de todos os pacientes de aborto na GPU, que inclui uma triagem de segurança pré-operatória por uma enfermeira registrada. Após o processo de admissão, a paciente será submetida ao procedimento de aborto não antes de três horas após a colocação bucal do segundo agente do estudo. Para anestesia e analgesia de procedimento, os pacientes atendidos na GPU têm duas opções. Eles podem optar por receber sedação consciente IV, consistindo em midazolam e fentanil, além de bloqueio paracervical com lidocaína. A alternativa é o bloqueio paracervical com cetorolaco IM e lidocaína. Os participantes do estudo terão a mesma escolha que outras pacientes de aborto. O aborto será então realizado, incluindo a avaliação da dilatação inicial do colo do útero, descrita a seguir. O sujeito permanecerá na área de recuperação do GPU até que atenda aos critérios de alta, de acordo com as diretrizes em vigor para todos os pacientes que recebem atendimento no GPU.

Para medir a dilatação cervical inicial, serão utilizados dilatadores mecânicos Pratt. Começando com um dilatador Pratt 43F, serão feitas tentativas para passar sequencialmente dilatadores de diâmetro menor até que um dilatador passe sem resistência. O tamanho do maior dilatador a passar sem resistência será registrado como o valor inicial da dilatação cervical. Usar dilatadores do maior para o menor evitará causar dilatação durante a medição da dilatação cervical inicial. Este método de medir a dilatação cervical inicial foi descrito em estudos publicados, inclusive por Goldberg, et al. (19) Os médicos que realizarem abortos nas pacientes do estudo serão treinados para realizar a medição da dilatação cervical inicial de maneira padrão.

Todos os abortos serão realizados por médicos OB-GYN e bolsistas de planejamento familiar para limitar a confusão devido à inexperiência do provedor por parte dos residentes e estudantes de medicina.

Os dados a serem coletados incluirão a data e hora da colocação bucal do segundo agente de estudo; experiência do sujeito de sangramento vaginal pré-operatório, náusea, vômito ou diarréia; escore de dor pré-operatória; agentes anestésicos/analgésicos utilizados e doses utilizadas; dilatação cervical inicial; a quantidade de dilatação adicional necessária para realizar o procedimento; escore de dor intraoperatória; duração do procedimento (tempo de entrada a saída do espéculo); escore de dor pós-operatória; satisfação do paciente; e avaliação do provedor quanto à dificuldade do procedimento. Complicações, se houver, do procedimento também serão anotadas.