Comparação das Artroplastias Totais de Joelho Vanguard XP e Vanguard CR. Um estudo avaliando a migração precoce de componentes por RSA e resultado relatado pelo paciente.

1. Objetivos Objetivo primário O objetivo primário deste estudo é comparar a estabilidade e fixação por RSA do Vanguard XP com a do Vanguard CR.

Objetivo secundário O objetivo secundário deste estudo é avaliar os resultados relatados pelo paciente do Vanguard XP em comparação com o Vanguard CR.

2. Contexto O principal objetivo da artroplastia total do joelho no tratamento da osteoartrite do joelho é reduzir a dor e restaurar a função do joelho (estabilidade e amplitude de movimento) para aumentar a mobilidade e a qualidade de vida do paciente.

No Copenhagen University Hospital de Hvidovre, pacientes com osteoartrite grave do joelho são tratados com a inserção de uma prótese total de joelho cimentada na qual o ligamento cruzado anterior é ressecado e o ligamento cruzado posterior é retido (CR).

Na história da ATJ, vários tipos diferentes de projetos protéticos foram desenvolvidos para otimizar a função do joelho após a substituição total do joelho. A maioria das diferenças entre os desenhos protéticos gira em torno de questões relativas à preservação dos ligamentos cruzados. As próteses mais populares usadas têm sido a prótese estabilizada posterior (PS) na qual ambos os ligamentos cruzados são ressecados e a prótese de retenção cruzada posterior (CR) na qual apenas o LCA é ressecado e o LCP é preservado. Ambos os designs protéticos mostraram excelentes resultados clínicos na literatura.

No joelho, o papel dos ligamentos cruzados é garantir a estabilidade anterior/posterior, mas estudos também mostraram que os ligamentos cruzados contêm mecanismos proprioceptivos que controlam a cinemática articular essencial para a função precisa do joelho. Poder-se-ia, portanto, imaginar que um desenho protético que preservasse ambos os ligamentos cruzados seria superior aos desenhos protéticos em que o LCA ou LCA/LCP é ressecado na obtenção de bons resultados clínicos e satisfação do paciente.

Apenas alguns projetos protéticos, que preservam ambos os ligamentos cruzados, estão disponíveis no mercado. No entanto, estudos baseados em ensaios fluoroscópicos e análise da marcha mostraram que esse design protético é superior aos designs de sacrifício cruzado na preservação da cinemática normal do joelho durante as atividades da vida diária após ATJ13-16. Estudos, nos quais os pacientes receberam dois tipos diferentes de próteses em cada joelho, também mostraram que as ATJs de retenção bicruzadas são preferidas, quando comparadas a desenhos protéticos mais restritos17-19.

O novo sistema Vanguard XP TKA (Biomet®, Warsaw, Indiana, EUA) é um desenvolvimento adicional do sistema Vanguard TKA, que mostrou bons resultados clínicos em estudos anteriores11-12. Com o novo sistema Vanguard XP ambos os ligamentos cruzados são preservados. Em teoria, isso deve resultar em uma sensação mais natural do joelho porque a estabilidade e os sinais proprioceptivos de ambos os ligamentos cruzados são preservados. A fim de investigar os potenciais benefícios deste novo desenho protético, os resultados clínicos e radiológicos dos joelhos que receberam próteses Vanguard XP e Vanguard CR são comparados.

Neste estudo pretendemos investigar:

1) Se o uso da prótese Vanguard XP influenciará a migração dos componentes fêmur e tibial medidos por Análise Radioestereométrica (RSA) quando comparada à prótese Vanguard CR.

2) Se o uso da prótese Vanguard XP resultará em aumento da função, satisfação e qualidade de vida do joelho do participante em comparação com a prótese Vanguard CR.

3) Se o uso da prótese Vanguard XP influenciará os sinais radiológicos de osteólise, taxas de complicações e taxas de revisão quando comparada com a prótese Vanguard CR.

3. Descrição do dispositivo Consulte o aplicativo separado para testes de pré-comercialização. O Vanguard XP (com a bandeja tibial XP e suporte tibial XP a ser usado neste estudo) ainda não possui a marca CE.

4. Desenho do projeto Tipo de projeto Este projeto é realizado como um estudo randomizado controlado duplo-cego, no qual são comparados os resultados clínicos e radiológicos após o tratamento da osteoartrite do joelho com a inserção de uma prótese Vanguard XP ou Vanguard CR.

Após a obtenção do consentimento informado, os participantes são randomizados para receber uma prótese Vanguard XP ou Vanguard CR. A alocação do paciente a um dos dois grupos de tratamento é feita na sala de cirurgia após a verificação cirúrgica de ambos os ligamentos cruzados intactos. Envelopes não transparentes são usados ​​para o processo de randomização. Os participantes não sabem qual prótese receberam e o coordenador da pesquisa que manuseia os questionários coletados no pós-operatório também não sabe qual prótese o paciente recebeu.

Cronograma O recrutamento de participantes para este projeto está previsto para começar em outubro de 2013 ou assim que a permissão do Comitê de Ética local e do Conselho Nacional de Saúde for obtida. 50 participantes serão randomizados (25 participantes em cada grupo de estudo). Espera-se que o recrutamento seja concluído após um período de 1 ano. A inclusão e randomização de aproximadamente 5 participantes por mês é considerada realista em relação à capacidade logística para os estudos adicionais necessários neste estudo. Espera-se que o projeto seja concluído 10 anos após o recrutamento do último participante (outono de 2024).

Encerramento do participante Por sua própria vontade, os participantes podem optar por deixar o projeto a qualquer momento. Os participantes também podem ser retirados do projeto a qualquer momento, se isso for considerado necessário pelos investigadores, por ex. em caso de infecção profunda levando à substituição da prótese ou imobilização de longo prazo devido a comorbidade. Se um participante for retirado ou rescindir seu consentimento, um formulário de relatório de caso "Perda de acompanhamento" será preenchido detalhando o motivo da retirada do participante.

Registro de dados Os dados relevantes para este projeto serão registrados em uma folha de dados. Uma folha de dados individual será mantida para cada participante recrutado. Os dados também serão agregados e armazenados eletronicamente. O armazenamento de dados será feito de acordo com as regras publicadas pela Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados. Este projeto será notificado e aprovado pela Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados antes do início do recrutamento dos participantes.

5. População de participantes 50 participantes com osteoartrite de joelho preparados para receber prótese total de joelho cimentada primária no Copenhagen University Hospital Hvidovre.

Número de participantes 50 pacientes recrutados (25 em cada grupo) são randomizados para receber a prótese Vanguard XP ou Vanguard CR.

Os pacientes podem ser excluídos no intraoperatório, antes da randomização, se um ou ambos os ligamentos cruzados estiverem ausentes ou totalmente rompidos. Estimamos que 20% dos pacientes inscritos serão excluídos devido a isso e, portanto, é necessário o recrutamento de 60 pacientes.

Antes do recrutamento de pacientes para o estudo randomizado, realizaremos um estudo piloto que incluirá 5 pacientes que receberão o Vanguard XP.

O desfecho primário do estudo é a migração do implante medida por RSA. Se a migração total minimamente relevante da prótese medida por RSA for definida como 0,2 mm1, um total de 18 participantes deve ser inscrito em cada grupo de estudo para mostrar uma diferença estatisticamente significativa (95% de confiança, 80% de poder).

Neste estudo estão incluídos 2 x 25 participantes. Isso garantirá poder estatístico suficiente, apesar de uma desistência de 20%.

O cálculo da potência é baseado em alcançar potência suficiente quando uma comparação dos dois grupos de estudo é realizada.

Critérios de inclusão • Pacientes com osteoartrite primária do joelho preparados para receber uma artroplastia total do joelho cimentada unilateral primária no Copenhagen University Hospital Hvidovre.

• Os participantes devem ter mais de 18 anos de idade.
• Os participantes devem ser capazes de falar e entender dinamarquês.
• Os participantes devem ser capazes de dar consentimento informado e estar cognitivamente intactos.
• Espera-se que os participantes sejam capazes de completar todos os controles pós-operatórios.
• Os participantes não devem ter comorbidades graves, escore ASA ≤ 3. Critérios de exclusão
• Doença terminal.
• Artrite reumatoide.
• Cirurgia aberta prévia no joelho afetado.
• Cirurgia artroscópica prévia com cirurgia do ligamento cruzado anterior e/ou posterior (cirurgia meniscal apenas não leva à exclusão).
• Trauma prévio de alta energia no joelho afetado.
• História prévia de ruptura do ligamento cruzado anterior e/ou posterior.
• Suspeita de ruptura do ligamento cruzado anterior e/ou posterior ao exame clínico.
• Osteoporose documentada com paciente em tratamento médico ativo.
• Comorbidade com percepção alterada da dor (ex. DM com neuropatia).
• Os participantes que desenvolverem infecção profunda no período de acompanhamento são excluídos do estudo.

Em relação aos ensaios RSA

• Os participantes com menos de 3 grânulos de tântalo visíveis ao redor do componente do fêmur ou da tíbia nos ensaios RSA são excluídos das medições de migração. Dados referentes aos objetivos secundários dessas disciplinas serão incluídos.

Com relação à exclusão intraoperatória • Se os ligamentos cruzados anterior e/ou posterior estiverem ausentes ou totalmente rompidos na visualização intraoperatória direta, os pacientes excluídos neste ponto receberão a prótese padrão do departamento (Vanguard CR se o ligamento cruzado posterior estiver intacto).

Em relação à contracepção

• Os pacientes que recebem próteses de joelho geralmente atingiram a idade não fértil (50+). No caso de uma mulher fértil participar do estudo, será assegurado que ela não está grávida.

Grupo de intervenção Depois de serem alocados em um dos dois grupos, os participantes receberão a prótese Vanguard XP ou Vanguard CR. Após a alta, os controles ambulatoriais são realizados após 3 meses, 1, 2, 5 e 10 anos de pós-operatório. Os ensaios de RSA são realizados no pós-operatório e após 3 meses, 1, 2, 5 e 10 anos. Os pacientes que preencherem os critérios de inclusão, mas não desejarem participar do estudo, receberão o tratamento padrão para osteoartrite de joelho em nossa instituição, que é uma ATJ cimentada e acompanhamento ambulatorial após 3 meses de pós-operatório.

6. Métodos O estudo é conduzido de acordo com a declaração CONSORT. O projeto em 5 passos

1. Informações do projeto e consentimento assinado antes da cirurgia.
2. Avaliação intraoperatória dos ligamentos cruzados com exclusão do paciente se os ligamentos cruzados anterior e/ou posterior estiverem ausentes ou totalmente rompidos.
3. Cirurgia com inserção de prótese Vanguard XP ou Vanguard CR. Contas de tântalo são colocadas no osso ao redor dos componentes do fêmur e da tíbia. A cirurgia é realizada no Copenhagen University Hospital Hvidovre.
4. No pós-operatório, os participantes são internados em uma unidade dedicada de artroplastia de via rápida e receberão tratamento padrão após ATJ até a alta. Os critérios de alta são capacidade de caminhar > 70 m com muletas ou melhor, capacidade de entrar e sair da cama, bem como de uma cadeira, e tratamento oral suficiente para a dor. Antes da alta, a RSA é realizada.
5. 3 meses e 1, 2, 5 e 10 anos de pós-operatório os participantes são atendidos ambulatorialmente.

Dados demográficos, tempo de cirurgia e tempo de internação também são registrados.

Procedimento cirúrgico A cirurgia é realizada conforme descrito no manual técnico do fabricante. Após a randomização, os participantes receberão uma prótese cimentada Vanguard XP ou Vanguard CR.

Um dos três cirurgiões seniores (Henrik Husted, Kristian Otte, Anders Troelsen) dedicados à cirurgia de artroplastia do joelho realizará todas as operações com um assistente.

Técnica: Uma incisão para patelar medial padrão é usada. As superfícies do fêmur e da tíbia são preparadas usando guias de corte padrão. Quando a prótese CR é usada, o LCA é ressecado e o LCP é poupado. Quando a prótese XP é usada, tanto o ACL quanto o PCL são poupados. A prótese XP é utilizada com uma bandeja tibail e uma superfície de apoio para este fim. Um mínimo de seis grânulos de tântalo de 1 mm são colocados no fêmur distal e na tíbia proximal. Um estudo fantoma de ossos de serra para detectar a colocação ideal de grânulos será realizado antes da operação do primeiro paciente. Os componentes do fêmur e da tíbia são cimentados ao osso. O equilíbrio dos tecidos moles é realizado para garantir estabilidade e ADM ideais. Um forro tibial de polietileno enriquecido com vitamina E1 é usado. O recapeamento da patela é realizado em todos os casos. A cápsula articular e subcutânea são fechadas com nozes amarradas. A pele é fechada com grampos. Não são utilizados drenos.

No pós-operatório, os participantes receberão tratamento padrão para dor e reabilitação até a alta2.

Medições com RSA Desde a década de 1970, o RSA tem sido usado para medir a migração de implantes em relação ao osso circundante. No peroperatório, esferas de tântalo de 1 mm são colocadas no osso ao redor da prótese usando um instrumento especializado. No pós-operatório, radiografias simultâneas de dois ângulos diferentes são usadas para visualizar as distâncias entre a prótese e os grânulos de tântalo tridimensionalmente usando um programa de computador especial (Model Based RSA)3. Então a migração da prótese ao longo do tempo pode ser calculada. A migração dos componentes do fêmur e da tíbia pode então ser calculada.

As radiografias são realizadas no Departamento de Radiologia do Copenhagen University Hospital Hvidovre. Os participantes são colocados em decúbito dorsal e a perna é colocada sobre uma almofada pré-fabricada. Os tubos de raios X são colocados 145 cm acima do chão em um ângulo mútuo de 44 graus (+/-22 graus em relação ao eixo sagital do participante) de modo que o caminho do feixe de cada tubo de raios X passe pelo joelho do participante. Filmes de raios X padrão são colocados em uma caixa de calibração projetada para RSA baseado em modelo. Usando o software Model Based RSA e modelos pré-digitalizados da prótese, as radiografias são usadas para estabelecer uma coordenada tridimensional apresentando as relações entre a prótese e os grânulos de tântalo. As distâncias entre os grânulos de tântalo e a prótese podem ser calculadas e posteriormente usadas para calcular a migração da prótese ao longo do tempo.

Para poder calcular a migração da prótese, pelo menos três grânulos de tântalo ao redor dos componentes fêmur e tibial devem ser visíveis nas radiografias RSA. Se isso não for alcançado, o participante é excluído das medições de migração. Para resolver esse problema, pelo menos 6 esferas de tântalo são colocadas no fêmur distal e na tíbia proximal no pré-operatório.

7. Inscrições Todas as inscrições são feitas de forma prospectiva. Objetivos primários Migração/rotação: Migração da prótese medida por RSA3. A migração/rotação do implante é definida como alterações nas distâncias entre a prótese e os grânulos de tântalo ao longo do tempo.

Função do joelho percebida pelo participante: A função do joelho percebida pelo participante é avaliada no pré-operatório e em 3 meses, 1, 2, 5 e 10 anos de acompanhamento usando o validado Forgotten Joint Score (FJS)4 e Oxford Knee Score (OKS)5.

Objetivos secundários Qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS): A QVRS percebida pelo participante é avaliada no pré-operatório e aos 3 meses, 1, 2, 5 e 10 anos de acompanhamento usando o validado EQ-5D Amplitude de movimento (ADM): Ativo e passivo A ADM do joelho é medida no pré-operatório e aos 3 meses, 1, 2, 5 e 10 anos de acompanhamento usando um goniômetro6.

Osteólise periprotética: Os sinais radiológicos de osteólise periprotética são avaliados em radiografias simples em 1, 2, 5 e 10 anos de acompanhamento.

Dor no joelho: A dor no joelho é avaliada em 3 meses, 1, 2, 5 e 10 anos de acompanhamento usando a Escala Visual Analógica (VAS)7 em que 0 representa nenhuma dor e 10 representa a pior dor imaginável.

Satisfação com o joelho: Aos 3 meses, 1, 2, 5 e 10 anos, os participantes são solicitados a descrever sua satisfação com o joelho usando a escala VAS. 0 é usado quando o participante está extremamente insatisfeito com o joelho.

Expectativas/realização de expectativas: No pré-operatório, os participantes são questionados sobre suas expectativas em relação à próxima substituição do joelho. Aos 1, 2, 5 e 10 anos de acompanhamento, os participantes são solicitados a avaliar o quão bem a substituição do joelho atendeu às suas expectativas usando a escala VAS. 0 é usado quando as expectativas não foram totalmente atendidas e 10 é usado quando as expectativas foram totalmente atendidas.

Tempo de cirurgia: A duração desde o início da incisão até a colocação dos grampos é documentada.

Duração da internação: Duração da internação definida a partir do dia da cirurgia até a alta documentada.

Complicações: Complicações tromboembólicas, complicações na cicatrização de feridas, infecções, paralisias nervosas e revisões são documentadas.

Liberação peroperatória: Se a liberação peroperatória (medial, lateral, posterior) for realizada para obter estabilidade, isso é documentado.

8. Riscos e efeitos adversos Os riscos deste estudo estão relacionados a: 1) Inserção de grânulos de tântalo no osso, 2) Radiação adicional em relação aos ensaios RSA e 3) Uso de um novo desenho protético.

1. A inserção de grânulos de tântalo no osso para realizar ensaios de RSA tem sido feita cada vez mais nos últimos 25 anos. Na literatura, nenhum efeito colateral foi relatado em relação à inserção de grânulos de tântalo quando estes foram usados ​​para ensaios de RSA. O tântalo também é usado em suturas e grampos e provou ser bioconversível e sem tendência a corroer o osso8-9.
2. Neste estudo, os ensaios de RSA são realizados no pós-operatório e aos 3 meses, 1, 2, 5 e 10 anos de acompanhamento. Aos 3 meses de acompanhamento, um ensaio RSA adicional é realizado para garantir a precisão da configuração. Isso significa que cada participante é exposto a 5 ensaios RSA adicionais. A dose de radiação utilizada em cada ensaio RSA é equivalente à das radiografias convencionais, 0,2 mSV. Cada participante é, portanto, exposto a uma dose adicional de radiação de 1,4 mSV. A radiação de fundo na Dinamarca é ≈ 2-3 mSV/ano. A radiação adicional a que cada participante é exposto neste estudo é equivalente a 6-8 meses de radiação de fundo. Portanto, acreditamos que os ensaios RSA não causarão riscos adicionais para os participantes deste estudo10.

3. Neste estudo, um novo desenho protético, o sistema Vanguard XP TKA (Biomet®, Warsaw, Indiana, EUA), é testado. O sistema Vanguard XP obteve a aprovação do FDA nos EUA e é o desenvolvimento do sistema Vanguard, que mostrou bons resultados clínicos em estudos anteriores11-12. Portanto, achamos altamente relevante investigar os resultados da artroplastia total primária do joelho com o sistema Vanguard XP TKA. Não acreditamos que o uso deste novo desenho protético traga riscos adicionais para os participantes deste estudo.

   Investigadores Procedimentos cirúrgicos, investigações e ensaios radiológicos são realizados por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e radiologistas treinados associados aos departamentos de Ortopedia e Radiologia do Copenhagen University Hospital Hvidovre.

   Eventos não intencionais Os eventos não intencionais são definidos como quaisquer ocorrências, sintomas ou doenças não intencionais e desfavoráveis ​​vivenciados pelos participantes deste estudo, independentemente de sua coerência com o estudo.

   Eventos não intencionais são documentados continuamente. Os dados relativos a eventos não intencionais serão recuperados dos registros médicos do participante pelo investigador principal. Os dados dos prontuários médicos dos participantes não serão divulgados a terceiros.

   Eventos graves não intencionais

   Eventos graves não intencionais são definidos como ocorrências graves não intencionais ou efeitos colaterais que causam:

   • Morte.

   • Situações de risco de vida.

   • Internamento em unidade de terapia intensiva.

   • Incapacidades severas permanentes.

   No caso de um evento grave não intencional, os investigadores deste estudo são obrigados a avaliar se o evento é causado pelas intervenções introduzidas neste estudo, por ex. a inserção de grânulos de tântalo no osso. Nesta avaliação, os seguintes fatores devem ser incluídos:

   • Coerência no tempo.
   • Concordância com as consequências conhecidas do tratamento ou investigações.
   • Razões alternativas para o evento não intencional. Se o evento não intencional grave for considerado causado pelas intervenções introduzidas neste estudo, o projeto será encerrado antecipadamente.

9. Ética No Copenhagen University Hospital Hvidovre, o tratamento da osteoartrite com ATJ é dominado em um nível superespecializado. Consideramos este estudo altamente relevante em relação aos potenciais efeitos benéficos do novo design protético (Vanguard XP) na função pós-operatória do joelho e no resultado percebido pelo paciente.

O estudo é conduzido de acordo com os princípios descritos na declaração de Helsinki.

Os participantes do estudo são cobertos pelo seguro de paciente do Copenhagen University Hospital Hvidovre.

Este protocolo, juntamente com as informações escritas do participante e a declaração de consentimento, deve ser aprovado pelo Comitê de Ética local antes do início das inscrições dos participantes.

O projeto será registrado em Clinicaltrials.gov. O projeto será aprovado pela Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados. É responsabilidade do investigador principal informar o Comitê de Ética local se quaisquer alterações forem feitas no protocolo ou se ocorrerem efeitos adversos graves. O investigador principal armazena toda a correspondência relativa ao estudo.

Todos os participantes receberão informações orais e escritas sobre o estudo antes do consentimento. É responsabilidade do investigador principal que as informações ao participante sejam adequadas. Os participantes são incluídos quando o consentimento assinado do participante é obtido. As informações do projeto são fornecidas em um ambiente tranquilo (em uma sala de exame fechada) por um investigador autorizado deste estudo. As informações do projeto são dadas na primeira consulta ambulatorial, quando é decidido o tratamento com inserção de ATJ. Uma enfermeira está presente quando a informação é dada. Os participantes são informados sobre o direito de ter um dependente presente quando as informações do projeto são dadas. Os participantes são informados de que um período de consideração de pelo menos 2 semanas é uma oportunidade juntamente com o direito a uma segunda consulta. O consentimento assinado, no entanto, deve ser dado o mais tardar na admissão antes da cirurgia.

A informação oral está de acordo com a informação escrita e é ajustada à idade, escolaridade e condições sociais do participante. É assegurado que o participante tenha entendido o conteúdo das informações orais e escritas antes da assinatura do consentimento.

É responsabilidade do investigador principal que o investigador autorizado seja adequadamente informado sobre o estudo e academicamente qualificado para fornecer as informações orais.

10. Registros de dados Os participantes deste estudo são identificados com um número de alocação atribuído. No final do estudo, todos os dados relacionados ao paciente são destruídos.

Todos os dados pessoais sensíveis relativos aos participantes serão armazenados de acordo com as diretrizes apresentadas pela Lei de Dados Pessoais. Os dados pessoais relativos aos participantes serão tratados de forma anónima. O estudo será relatado à Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados. O investigador principal processará todos os dados. Os participantes receberão informações orais e escritas sobre o tratamento de dados pessoais sensíveis.

11. Estatísticas O software estatístico STATA será usado no processamento dos dados neste estudo. Estatísticas comparativas serão usadas com base na distribuição dos dados.

12. Condições financeiras Este projeto é financiado pelo Departamento de Cirurgia Ortopédica do Copenhagen University Hospital Hvidovre com apoio financeiro da Biomet®, Varsóvia, Indiana, EUA.

Os investigadores deste estudo iniciaram o projeto de forma independente. Além deste estudo, o investigador principal não tem nenhuma afiliação com a Biomet®. 13. Publicações Espera-se que os resultados deste projeto sejam publicados em uma revista médica internacional. O investigador principal prepara o manuscrito, que é aprovado pelos restantes investigadores do projeto. Espera-se também que os resultados deste estudo sejam apresentados em convenções nacionais e internacionais de ortopedia. Caso a publicação não seja alcançada, os resultados deste estudo (positivos, negativos ou inconclusivos) serão apresentados na homepage de nossa instituição.

A coautoria é concedida de acordo com as regras de Vancouver. Os investigadores serão os autores na seguinte ordem:

Morten G. Thomsen, Henrik Husted, Kristian S. Otte, Kasper Gosvig, Anders Troelsen

A Biomet não poderá impedir a publicação dos resultados deste estudo.