Avaliação hemodinâmica não invasiva na hipertensão (FINE-PATH)

A IMPORTÂNCIA DO PROJETO. A Hipertensão Arterial (HA) é um importante problema clínico, social e econômico e um importante fator de risco para doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, insuficiência renal e acidente vascular cerebral. O risco de danos aos órgãos pode ser significativamente reduzido apenas com o controle adequado da pressão arterial (PA). Na patogênese da HA, o aumento da PA é resultado de mecanismos complexos i. e. retenção de líquidos, aumento da resistência vascular e função cardíaca hipercinética. A cardiografia de impedância (ICG) é um método simples, seguro e não invasivo de monitoramento hemodinâmico que permite a avaliação simultânea de i. e. PA, índice cardíaco, frequência cardíaca, conteúdo líquido no tórax e resistência vascular sistêmica. Os estudos realizados até o momento (incluindo estudos do próprio requerente) demonstraram que o ICG proporcionou uma melhor seleção de drogas e suas doses na observação de curto prazo.

O efeito detalhado de tal estratégia de tratamento não foi avaliado até agora na observação de longo prazo e para outros parâmetros clinicamente relevantes, como pressão arterial central, hipertrofia ventricular esquerda, velocidade de onda de pulso, distúrbios metabólicos, parâmetros de equilíbrio antioxidante-oxidativo e função endotelial. Sem dúvida, tal avaliação pode ser de grande importância na avaliação de mecanismos fisiopatológicos complexos associados à hemodinâmica cardiovascular. Espera-se que os resultados deste estudo realizado em um grupo representativo de uma grande população de hipertensos permitam uma avaliação multiparamétrica altamente objetiva da utilidade do ICG na terapia hipotensiva. As conclusões podem ser clinicamente, socialmente e economicamente importantes, especialmente em termos de eficácia e continuidade do tratamento em pacientes com HA e prevenção primária de eventos cardiovasculares e danos a órgãos.

O CONCEITO E O DESIGN DE ESTUDO.

Os principais objetivos:

1. Avaliação da utilidade da impedância cardiográfica na otimização do tratamento de pacientes com hipertensão na área de redução e controle da pressão arterial, parâmetros hemodinâmicos, marcadores bioquímicos e qualidade de vida.
2. Avaliação de mecanismos fisiopatológicos complexos associados à hipertensão, incluindo parâmetros hemodinâmicos, antropométricos, psicológicos e bioquímicos, bem como o efeito do tratamento anti-hipertensivo sobre esses fenômenos.

Os objetivos específicos:

1. Avaliação do valor agregado do algoritmo de tratamento baseado no ICG na otimização do tratamento de pacientes com HA na redução e controle da PA, marcadores hemodinâmicos, bioquímicos e qualidade de vida.
2. Otimização do algoritmo de tratamento anti-hipertensivo utilizado com base na avaliação clínica multiparamétrica.
3. Determinação de perfis hemodinâmicos de pacientes com HA incluindo avaliação clínica multiparamétrica.
4. Avaliação de mecanismos fisiopatológicos complexos associados à HA, incluindo parâmetros hemodinâmicos, antropométricos, psicológicos e bioquímicos.
5. Avaliação do impacto do tratamento anti-hipertensivo nos valores dos parâmetros hemodinâmicos e antropométricos estudados, marcadores bioquímicos e qualidade de vida.

O estudo será randomizado (1:1), prospectivo e controlado em paralelo ao tratamento convencional. O grupo de estudo envolverá 140 pacientes de ambos os sexos, com idade entre 18 e 75 anos. Todos os pacientes serão submetidos a um exame detalhado três vezes: antes do tratamento, depois de 3 e 12 meses de tratamento, de acordo com o seguinte protocolo.

Visita de qualificação. Avaliação clínica com consideração dos critérios de inclusão e exclusão. Apresentação de informações sobre o projeto.

Primeira visita (após qualificação):

• exame físico com atenção especial aos fatores de risco cardiovascular, incluindo medição da PA de acordo com as recomendações,
• eletrocardiograma padrão de 12 derivações,
• ecocardiografia,
• Teste de caminhada de 6 minutos (6-MWT),
• cardiografia de impedância (ICG),
• medida da pressão arterial central por tonometria de aplanação,
• medição do índice tornozelo-braquial (ITB),
• medição ambulatorial da pressão arterial (MAPA),
• avaliação da vasodilatação da artéria braquial após isquemia (FMD),
• testes de laboratório [gama ampla],
• testes psicológicos,
• antropometria,
• avaliação da hemodinâmica dos vasos retrobulbares com o uso do Doppler colorido (CDI)
• avaliação de risco cardiovascular - com base no exame e nos resultados de exames laboratoriais.

Na primeira consulta será recomendada terapêutica anti-hipertensiva e tratamento não farmacológico (dieta individualizada, redução de peso, atividade física regular, cessação do tabagismo). Os sujeitos serão divididos em grupos de acordo com a ordem aleatória pré-estabelecida (www.randomization.com):

1. grupo empírico (GE), no qual a escolha do tratamento será baseada em dados clínicos e diretrizes atuais;
2. grupo hemodinâmico (HD), no qual a escolha do tratamento será baseada em dados clínicos e diretrizes atuais considerando parâmetros hemodinâmicos estabelecidos pelo método ICG.

A escolha do tratamento no grupo GE será realizada por um membro da equipe de pesquisa cego para o resultado do ICG. Os sujeitos não serão informados sobre o tipo de intervenção utilizada. A randomização nos grupos de estudo - como na primeira visita - será mantida para todas as visitas.

Dependendo dos valores de SVRI, CI, FC e TFC, os distúrbios hemodinâmicos são definidos como: (1) perfil hemodinâmico com vasoconstrição excessiva (hiperconstritora, C: no caso de SVRI > 2500 dyn•s•cm-5•m2), ( 2) com função cardíaca hiperdinâmica (hiperdinâmica, D: IC > 4,2 l/min/m2 e/ou FC > 80/min), (3) com características de hiperidratação (hipervolêmica, V: man - TFC > 34 1/kOhm; mulheres - TFC > 24 1/kOhm), (4) perfil hemodinâmico balanceado balanceado (B, parâmetros hemodinâmicos de limiares pré-definidos abaixo) - inibidores da enzima conversora de angiotensina indicados.

No PASSO 1, quando o perfil hemodinâmico do paciente for hiperdinâmico - será indicado betabloqueador, quando hipervolêmico -diurético, quando hiperconstritor - inibidor da enzima conversora de angiotensina ou bloqueador do receptor de angiotensina (se índice de resistência vascular sistêmica > 2800 dyn•s•cm- 5•m2 - recomendado inibidor da enzima de conversão da angiotensina/bloqueador dos receptores da angiotensina com bloqueador de cálcio). Em casos de violações dinâmicas haemo complexas a terapia combinada vai se aplicar.

O STEP 2 será reservado para os pacientes com pressão arterial relativamente elevada (redução esperada ≥ 20/10mmHg, PA média de 24h ≥ 140/90 mmHg) ou quando a cardiografia de impedância sugeriu apenas um distúrbio hemodinâmico. Supõe-se que demandam politerapia, por isso o segundo medicamento será adicionado ao primeiro escolhido no PASSO 1 em combinações:

1. betabloqueador com inibidor da enzima de conversão da angiotensina/bloqueador do receptor da angiotensina;
2. inibidor da enzima de conversão da angiotensina/bloqueador do receptor da angiotensina com diurético;
3. diurético com inibidor da enzima de conversão da angiotensina/bloqueador do receptor da angiotensina.

Segunda visita (após 3 meses de farmacoterapia):

• exame físico com atenção especial aos fatores de risco cardiovascular, incluindo medição da PA de acordo com as recomendações,
• cardiografia de impedância (ICG),
• medida da pressão arterial central por tonometria de aplanação,
• medição ambulatorial da pressão arterial (MAPA),
• testes de laboratório [intervalo estreito],
• testes psicológicos,
• antropometria
• avaliação de risco cardiovascular - com base no exame e nos resultados de exames laboratoriais.

Terceira visita (após 9 meses da segunda visita, ou em casos de internação por motivos cardiovasculares): gama de exames e testes como na primeira visita, No decorrer da observação, cada paciente terá o direito de entrar em contato com a equipe de pesquisa em seu iniciativa própria para dúvidas e preocupações relacionadas à participação no estudo ou ao seu estado de saúde.

CARACTERÍSTICAS DOS PRINCIPAIS MÉTODOS DE PESQUISA APLICADOS.

Os exames laboratoriais serão realizados no Departamento de Diagnóstico Laboratorial do Instituto Médico Militar:

1. [amplo intervalo]: hemograma, ionograma, creatinina, ureia, ácido úrico, alanina aminotranserase e aspartato aminotranserase, creatina quinase (CK, CK-MB), perfil lipídico: colesterol total, colesterol LDL e HDL, triglicerídeos, glicose em jejum, insulina , hemoglobina glicosilada (HbA1C), lipoproteína (a), leptina, adiponectina; urinálise, microalbuminúria, homocisteína; proteína C reativa de alta sensibilidade (hsCRP), coagulograma, fibrinogênio, D-dímero, superóxido dismutase, inibidor do ativador de plasminogênio 1, resistina
2. [faixa estreita]: hemograma, ionograma, creatinina, ureia, perfil lipídico, glicemia de jejum Cardiografia de impedância (ICG). Com base em registros de repouso de 10 minutos do ICG, a análise detalhada dos valores médios dos parâmetros hemodinâmicos será realizada para: pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial média (PAM), pressão arterial diastólica (PAD), pressão de pulso (PP ), frequência cardíaca (FC), volume sistólico (SV) e índice (SI), índice cardíaco (IC), índice de resistência vascular sistêmica (SVRI), complacência arterial total (TAC) e características do fluxo aórtico: índice de velocidade (VI) e índice de aceleração (ACI).

A avaliação final também incluirá a variabilidade espectral dos parâmetros hemodinâmicos (i. e. HR, CI, SV, SVR).

Medição da pressão arterial central (tonometria de aplanação). A avaliação não invasiva da pressão arterial central e parâmetros relacionados será realizada usando o método de tonometria de aplanação (SphygmoCor Px Aortic BP Profile System). Os parâmetros derivados da análise da forma de onda da pressão arterial aórtica, como, por exemplo, índice de aumento aórtico (AAI), pressão arterial central (CBP) e pressão de pulso central (CPP), serão analisados.

Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA). Todos os pacientes incluídos no estudo serão submetidos a MAPA (Spacelabs 90207; Spacelabs, Medical Inc, Redmond, Washington, EUA). Serão analisados ​​os valores médios de PAS, PAM, PAD, PP (derivados do período de 24 horas, período diurno e noturno) e os correspondentes desvios padrão (DP). Como o número mínimo aceitável de medições de PA válidas, 70% é assumido.

Ecocardiografia. A ecocardiografia será realizada de acordo com os padrões atuais com o uso do aparelho Vivid 7 (GE-Healthcare, EUA). Medidas relacionadas ao tamanho das câmaras cardíacas, contratilidade e espessura da parede do ventrículo esquerdo, fração de ejeção e distúrbios do relaxamento do ventrículo esquerdo serão avaliadas e registradas. O exame também incluirá imagens funcionais automatizadas (AFI) do ventrículo esquerdo.

Dilatação mediada por fluxo (FMD). A medição será realizada pela manhã, em uma sala silenciosa após 10 minutos de repouso em decúbito dorsal. A avaliação da artéria braquial será feita em projeção 2-D, 3-5 cm acima da fossa cubital, com sonda Doppler linear de frequência 8 MHz. A dilatação da artéria braquial após a isquemia será expressa como variação percentual do diâmetro da artéria braquial induzida pela isquemia em relação ao diâmetro do vaso antes da isquemia, conforme metodologia geralmente aceita.

Color Doppler Imaging (CDI) de vasos retrobulbares e exame oftalmológico A avaliação dos vasos retrobulbares (artéria oftálmica OA, artéria central da retina CRA e artérias ciliares posteriores curtas (temporal e nasal) TSPCA, NSPCA) do olho selecionado aleatoriamente será feita com o Sonda linear Doppler de frequência 6-15 MHz (LOGIQ 9 Color Doppler Imaging System; General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, EUA) e incluirá avaliação da velocidade sistólica de pico (PSV), velocidade diastólica final (EDV) e índice de resistência ( RI) calculado da seguinte forma: RI = (PSV -EDV)/PSV.

Todos os indivíduos foram submetidos também ao exame oftalmológico selecionado aleatoriamente, que incluiu: autorrefratometria e tonometria de sopro de ar (TRK-1P, TOPCON Corporation, Tóquio, Japão), avaliação com lâmpada de fenda e disco óptico estéreo e tomografia de coerência óptica espectral (OCT/SLO) ( Ophthalmic Technologies, Inc. OTI, Toronto, ON, CANADÁ) da cabeça do nervo óptico (ONH), camada de fibras nervosas da retina (RNFL) e mácula.

ANÁLISE DE DADOS. Todos os resultados serão arquivados na forma de um extenso banco de dados com possibilidade de análise múltipla, utilizando sistemas avançados de análise de dados, como Statistica, SPSS, MedCalc. Para avaliar os mecanismos fisiopatológicos complexos associados à hipertensão, incluindo parâmetros hemodinâmicos, antropométricos, psicológicos e bioquímicos (bem como o efeito do tratamento anti-hipertensivo sobre esses fenômenos), as correlações e comparações inter-subgrupos serão realizadas. Os resultados do exame oftalmológico detalhado também serão encaminhados para avaliação cardiovascular.

EFEITO DOCUMENTADO MENSURÁVEL DO PROBLEMA. Os autores esperam que o estudo forme a base dos méritos substantivos da implementação do algoritmo proposto de avaliação hemodinâmica na prática clínica ampla como uma ferramenta de suporte à otimização da terapia hipotensora. Espera-se que os resultados consolidem a importância do ICG no diagnóstico de pacientes com HA. A avaliação multiparamétrica simultânea dos indivíduos garante resultados únicos e inovadores que podem aumentar o nosso conhecimento na fisiopatologia da HA e na reversibilidade dos mecanismos adversos associados a esta doença. Pode servir de inspiração para novos ensaios clínicos relacionados à aplicação prática de novos métodos de monitorização hemodinâmica.