Utilização de analgésicos orais para lesões musculoesqueléticas na infância

Justificativa. O trauma musculoesquelético (MSK-T) em crianças é muito comum e quase universalmente doloroso. Os padrões para o manejo da dor infantil do MSK-T no Departamento de Emergência (DE) variam muito entre os hospitais canadenses e, em geral, a dor é muito mal tratada. Esse tratamento inadequado da dor pode ter efeitos negativos agudos e crônicos significativos. Estudos anteriores determinaram que a monoterapia com ibuprofeno, o analgésico oral mais comumente prescrito no pronto-socorro, provavelmente está fornecendo tratamento inadequado da dor para crianças. Em resposta a esse problema, os médicos voltaram aos opioides orais clássicos (por exemplo, morfina) e estão experimentando terapias combinadas. Até à data, poucos estudos centraram-se na eficácia de uma combinação de um fármaco anti-inflamatório não esteróide (AINE) (por exemplo, ibuprofeno) e um opióide (por exemplo, morfina). Tal combinação de analgésicos é conhecida por potencializar o alívio da dor, bloqueando-a tanto no nível do sistema nervoso periférico quanto no central. Ao combinar duas drogas com diferentes mecanismos de ação, podemos fornecer efeitos analgésicos aditivos. Até onde sabemos, nenhum estudo estudou a eficácia e a segurança dessa combinação de medicamentos para MSK-T em DEs pediátricos. Hipótese Primária: Para crianças com MSK-T no pronto-socorro, a adição de morfina ao ibuprofeno é segura e proporciona melhor alívio da dor do que qualquer uma das duas drogas isoladamente. Questão de pesquisa primária: Para crianças com MSK-T no pronto-socorro, uma combinação de morfina oral (0,2 mg/kg) e ibuprofeno oral (10 mg/kg) é mais eficaz do que qualquer um dos dois medicamentos, isoladamente, na diminuição da dor pontuações <30 mm, 60 minutos após a administração?

Métodos. Projeto: Este estudo é um ensaio clínico randomizado (ECR) duplo-cego, controlado por placebo, com dois centros e três braços. Os pacientes serão randomizados para receber: (a) ibuprofeno (10mg/kg) + placebo ou (b) morfina (0,2 mg/kg) + placebo ou (c) morfina (0,2mg/kg) + ibuprofeno (10mg/kg) . Cenário: Stollery Children's Hospital (Edmonton, AB) e hospital pediátrico CHU Ste.Justine (Montreal, PQ). Critérios de inclusão: Serão incluídas crianças: (a) entre 8 e 17 anos; (b) visitar o ED com um membro superior ou inferior lesionado que não está obviamente deformado, nem comprometido neurovascularmente, (c) com uma pontuação de dor auto-relatada > 30 mm em uma Escala Visual Analógica (EVA) de 0 a 100 mm, onde 0 mm corresponde a nenhuma dor e 100 mm à pior dor que a criança já experimentou, e (d) que entendem francês ou inglês. Tamanho da amostra: Com base em estudos anteriores, esperamos que entre 25-52% (Clark et al., 2007, Le May et al., 2013) das crianças atinjam um VAS < 30 mm em 60 minutos no braço do ibuprofeno. Definimos conservadoramente a proporção de crianças com VAS < 30 mm aos 60 min em 50%. Um tamanho de amostra de 500 será então necessário para fornecer pelo menos 80% de poder para detectar uma diferença absoluta de 20% na proporção usando um bicaudal com um nível alfa de 5%. Para garantir um nível alfa geral de 5%, uma correção de Bonferroni foi aplicada para levar em consideração as 3 comparações pareadas que serão realizadas. Resultado primário e medição: O resultado primário será a pontuação da intensidade da dor abaixo de 30 mm aos 60 minutos após a administração da medicação, usando o VAS). Resultados primários de segurança: também avaliaremos medidas clínicas de segurança monitorando a saturação de oxigênio em intervalos de 30 minutos, até 120 minutos. O nível de sedação/vigília, bem como a frequência respiratória, de cada criança serão monitorados em pontos de tempo definidos no estudo, até 120 minutos. As crianças participantes serão acompanhadas (via telefonema) 24 horas, para registrar quaisquer efeitos colaterais latentes ou eventos adversos. Além disso, a aceitabilidade da intervenção será avaliada.

Relevância: Nosso trabalho proposto será o primeiro RCT a investigar se existe algum efeito aditivo de uma terapia dupla da dor com ibuprofeno e morfina. Em resumo, a pesquisa atualmente disponível apóia o ibuprofeno como o agente de monoterapia de escolha. No entanto, devido às preocupações quanto à sua capacidade de fornecer alívio adequado por conta própria, estudos menores analisaram a morfina como uma possível alternativa combinada ao ibuprofeno. Existem muito poucos estudos de combinações analgésicas e, como tal, ainda não identificamos a estratégia ideal de tratamento da dor no DE para crianças com MSK-T. Um estudo maior com controle cuidadoso sobre as principais fontes de viés e uma abordagem rigorosa para a coleta de dados de segurança fornecerá aos médicos fortes evidências sobre eficácia e segurança em novas estratégias terapêuticas para o controle da dor relacionadas ao MSK-T nos DEs pediátricos.