Enxerto de gordura bucal não pediculado no tratamento de recessões gengivais

MATERIAIS E MÉTODOS

População do estudo Este trabalho tem como objetivo relatar um estudo clínico randomizado controlado de boca dividida. Foram selecionados 12 pacientes, 8 mulheres e 4 homens, com idade entre 21 e 65 anos (média de idade 41 ± 11,9 anos). Eles foram informados sobre os riscos e benefícios desta investigação clínica, bem como procedimentos associados, e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Positivo (083/2010).

Os critérios de inclusão para a seleção dos pacientes foram: 1) pacientes com recessões gengivais Classe I ou II de Miller localizadas bilateralmente na face vestibular de pré-molares ou caninos superiores ≥ a 2 mm; 2) pacientes que apresentavam recessões com algumas diferenças entre os lados direito e esquerdo ≤ a 3 mm; 3) não fumantes; 4) pacientes não grávidas; 5) pacientes sistemicamente saudáveis; 6) pacientes periodontalmente saudáveis ​​sem contra-indicações para cirurgia periodontal; 7) pacientes que não faziam uso de nenhum tipo de medicamento que pudesse interferir na saúde do tecido gengival e periodontal; 8) dentes com profundidade de sondagem (PD) < 3 mm e sem sangramento à sondagem (BOP); 9) dentes sem cáries ou restaurações na região cervical; e 10) região que não havia sido submetida a nenhuma cirurgia periodontal anteriormente.

Terapia inicial Os pacientes foram submetidos a um tratamento periodontal básico, incluindo raspagem, alisamento radicular, polimento dentário e instruções de higiene bucal conforme necessário. Além disso, todos os pacientes foram incluídos em um programa de pré-tratamento a fim de eliminar possíveis fatores etiológicos relacionados à recessão gengival. Os pacientes foram instruídos a realizar uma técnica de escovação não traumática, utilizando uma escova de dentes com cerdas macias. O procedimento cirúrgico foi realizado apenas em pacientes que apresentavam controle de placa adequado.

Parâmetros Clínicos Após 30 dias da terapia inicial, os parâmetros clínicos foram registrados por um único operador calibrado com experiência profissional em periodontia, no início (basal) e nos períodos pós-operatórios de 1, 3 e 6 meses, respectivamente. A sonda periodontal utilizada foi a North Carolina (UNC-15, Hu-Friedy, Chicago, IL, EUA).

No início, um guia de resina acrílica foi feito diretamente na boca de cada paciente e em cada dente experimental. Um ponto de referência (ranhura) foi criado na porção vestibular mais central do guia para obter uma reprodução fixa da posição da sonda periodontal para que as medidas dos parâmetros clínicos pudessem ser padronizadas.

Os parâmetros clínicos avaliados foram: Índice Gengival (IG)16; Índice de Placa (IP)17; Profundidade de Sondagem (PD) - medida desde a margem gengival (GM) até o fundo do sulco gengival; Recessão Gengival (GR) - medida da Junção Cemento-Esmalte (CEJ) até o GM; Clinical Attachment Level (CAL) - medida desde a junção amelocementária até o fundo do sulco gengival; Largura do Tecido Queratinizado (WKT) - medida da Junção Mucogengival (MGJ) até o GM; Espessura do Tecido Queratinizado (TKT) - medida realizada com auxílio de sonda periodontal North Carolina (UNC-15, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA) posicionada perpendicularmente ao longo do eixo do dente na porção mais central do tecido queratinizado, entre o GM e o MGJ. A sonda foi levemente pressionada, sob anestesia local, em direção ao tecido duro adjacente. Em seguida, anotou-se a medida em milímetros e a última média calculada referente à Margem Gengival ao Guia Acrílico (GM-AG) - medida realizada a partir do GM até o ponto mais coronal do guia de resina acrílica.

Procedimento Cirúrgico Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados pelo mesmo operador, experiente e especialista em Periodontia. As recessões gengivais bilaterais foram atribuídas aleatoriamente por sorteio (por sorteio) tanto para o lado que recebeu o SCTG (Grupo Controle - C) quanto para o lado que recebeu o BFPG (Grupo Teste - T). O mesmo operador realizou as duas cirurgias no mesmo dia.

Antes do procedimento cirúrgico, foi realizada antissepsia extra-oral com digluconato de clorexidina 0,12%. Os parâmetros clínicos GI e PI foram avaliados. Em seguida, foram realizadas medidas dos parâmetros clínicos PD, GR, CAL, WKT e GM-AG com auxílio de guia de acrílico.

Preparo do local receptor Após infiltração anestésica local (mepivacaína HCL 2% + epinefrina 1:100.000) no fundo do vestíbulo na região dos caninos ou pré-molares superiores, foi realizada a medida do TKT. Em seguida, foi realizada uma incisão intrasulcular com lâmina de bisturi nº 15c da face distal do dente canino superior ou do dente pré-molar em direção à sua face mesial, com muito cuidado para que as papilas interdentais fossem preservadas. Depois disso, duas incisões divergentes verticais de liberação foram feitas em direção ao fundo do vestíbulo. Um retalho de espessura parcial foi levantado liberando todas as fibras musculares para que o retalho pudesse ser solto para ser deslizado coronalmente. As raízes foram suavemente desbridadas e achatadas com curetas Gracey 5-6 (Hu-Friedy - EUA), e a área foi lavada com solução salina estéril para a remoção total de detritos dentinários. Em seguida, com o auxílio de um guia de acrílico, foi realizada a medida da porção mais coronal do local receptor ao guia de acrílico (CPRS-AG). O retalho teve que ser elevado para que fosse feita a medida da porção mais coronal do tecido ósseo sobre a raiz ao guia de acrílico.

O procedimento cirúrgico padrão foi iniciar pelo lado direito do paciente independente do grupo a ser operado, Grupo C ou Grupo T. O preparo do local receptor foi feito da mesma forma para ambos os grupos.

Preparo do sítio doador Para a obtenção do enxerto de tecido conjuntivo, o paciente recebeu infiltração anestésica no palato duro, do mesmo lado do sítio receptor escolhido aleatoriamente por sorteio para receber o SCTG. A remoção do tecido conjuntivo foi realizada, seguida de uma incisão em forma de L.

Após a colheita do enxerto, ele foi imediatamente posicionado no local receptor ao nível da JAC e fixado por meio de sutura simples nas faces mesial e distal, com sutura compressiva em V (fig. 1A), do periósteo ao a região palatina do dente com fio de sutura absorvível. Após a sutura do enxerto com auxílio de guia de acrílico, foram realizadas as seguintes medidas: 1) a medida da porção mais coronal do enxerto ao guia de acrílico (CPG-AG) e 2) a altura ápico-coronal do o enxerto (ACHG). A altura do enxerto variou de 6,5 a 8,9 mm para todos os 12 pacientes.

O retalho foi posicionado coronalmente de forma a cobrir o enxerto de tecido conjuntivo como um todo. Nas incisões liberadoras foram feitos pontos suspensórios e simples com fio de seda (fig. 1B). Terminadas as suturas, foi realizada a medida da posição mais coronal do retalho ao guia de acrílico (CPF-AG).

Para a obtenção do BFPG (Bola de Bichat), um anestésico de infiltração terminal foi injetado na região dos primeiros e segundos molares superiores, do mesmo lado do local receptor que receberia o BFPG. Foi feita uma incisão horizontal medindo 1,5 cm com lâmina nº 15 no fundo do vestíbulo, na região dos dentes 16 e 17 ou 26 e 27, dependendo de qual lado seria a cirurgia de acordo com a escolha aleatória estabelecido por sorteio para o Grupo de Teste. Uma pinça hemostática curva foi utilizada para divulgar os músculos no local e expor o tecido adiposo. A Bola de Bichat foi exposta assim que os músculos foram divulgados no local (Fig. 2A). Em seguida, uma pequena porção de tecido adiposo (1,5 cm x 1,5 cm) foi retirada com auxílio de tesoura de Goldman Fox. Após esse procedimento, a bochecha do paciente foi comprimida para que as bordas da ferida fechassem, unindo-se ao tecido. A área doadora foi imediatamente suturada com fio de seda 4.0 (Ethicon, Johnson & Johnson A.G., Brasil) por meio de pontos simples.

O BFPG foi colocado no local receptor ao nível da JAC e fixado através de suturas em "X" sobre o enxerto (fig. 2B) com fio de sutura absorvível (Vicryl 5-0). As mesmas medidas transcirúrgicas realizadas no Grupo Controle também foram realizadas no Grupo Teste. A altura do enxerto variou de 7,70 a 10,3 mm para todos os 12 pacientes.

O retalho foi posicionado coronalmente para cobrir o BFPG como um todo. Suturas suspensivas e simples foram feitas nas incisões liberadoras (fig. 2C). Terminadas as suturas, foi realizada a medida da posição mais coronal do retalho ao guia de acrílico (CPF-AG).

Protocolo pós-operatório Os pacientes receberam orientações pós-operatórias, como: compressa de gelo no local cirúrgico nas primeiras 04 horas; dieta líquida e/ou pastosa por 3 dias; os dentes da região cirúrgica não devem ser escovados; e a boca deve ser enxaguada com colutório contendo digluconato de clorexidina 0,12% durante 1 minuto, a cada 12 horas por 14 dias.

As medicações pós-operatórias prescritas foram: Amoxicilina 500 mg de 8 em 8 horas por 7 dias ou Clindamicina 300 mg de 8 em 8 horas por 7 dias para pacientes alérgicos à penicilina e Ibuprofeno + arginina 600 mg de 12 em 12 horas por 5 dias. As suturas foram removidas 14 dias após a cirurgia. Após esse período, os pacientes foram orientados a escovar suavemente os dentes com uma escova de cerdas macias.

Todos os pacientes foram incluídos em um programa mensal de limpeza profissional dos dentes e instruções de higiene bucal, começando no 30º dia até o 180º dia após os procedimentos cirúrgicos.

Análise estatística ANOVA de medidas repetidas associada ao método de Bonferroni foi usada para detectar diferenças inter e intragrupos para os parâmetros clínicos PD, GR, CAL, WKT, TKT e GM-AG. O teste t foi usado para detectar diferenças intergrupos versus tempo, para os parâmetros clínicos PD, GR, CAL, WKT, TKT e GM-AG. Para os parâmetros CPRS-AG, CPG-AG, ACHG e CPF-AG foi utilizado apenas o teste t. O nível de significância adotado foi de 5% para todas as comparações estatísticas. Todas as análises foram feitas com o auxílio do software SPSS Statistics 18.