A vitamina D como um novo determinante da remodelação cardíaca prejudicial após infarto agudo do miocárdio (VINDICATE-MI)

Participantes Os pacientes que sofreram recentemente (<72 horas) um infarto agudo do miocárdio serão convidados a participar. O período pós-infarto imediato é de particular ansiedade para os pacientes e seus cuidadores, e o projeto foi elaborado seguindo o conselho dos consultores de envolvimento público do paciente e também após a discussão do projeto na reunião do grupo PPI do Cardiovascular Clinical Research Facility. O comparecimento do paciente será reduzido ao mínimo e se encaixará com as investigações clínicas sempre que possível. Tendo em vista a natureza exploratória do projeto e o objetivo primário: remodelação ventricular esquerda, os critérios de exclusão e inclusão foram limitados, preferindo capturar uma visão pragmática do mundo real das alterações na função cardíaca após o infarto do miocárdio. Isso também é importante quando visto no contexto do plano de longo prazo para investigar os efeitos da vitamina D na melhora dessas mudanças adversas após um ataque cardíaco.

Coleta de dados, administração e protocolo de imagem As variáveis ​​demográficas e clínicas serão registradas em um banco de dados personalizado, que também armazenará informações bioquímicas, incluindo vitamina D, PTH e níveis de proteína de ligação à vitamina D medidos em amostras de sangue de rotina. O sangue com EDTA também será armazenado para análise dos haplótipos da proteína de ligação à vitamina D. Acredita-se que a vitamina D não exiba uma resposta de fase aguda, portanto, os níveis são estáveis ​​após um infarto do miocárdio. Cada participante será submetido a ecocardiografia completa à beira do leito dentro de 72 horas após um infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST, cujos resultados estarão disponíveis para uso clínico. As diretrizes europeias e americanas recomendam a ecocardiografia antes da alta para pacientes admitidos com IAMCSST, portanto, este exame não será um procedimento extra. O processo de consentimento descreverá que o exame é clinicamente indicado, mas também será usado para fins de pesquisa. Como tal, este estudo proposto fornecerá suporte para o serviço clínico.

VINDICATE (reposição de vitamina D em pacientes com insuficiência cardíaca crônica) examinou a remodelação e a vitamina D durante 12 meses. Espera-se que a remodelação seja acelerada em pacientes com STEMI agudo (um estudo recente de suplementação aguda de ferro comparou varreduras no início e em três meses) e, de fato, trabalhos anteriores descrevendo os resultados e preditores de remodelação em 284 pacientes com STEMI o fizeram usando ecocardiografia repetida em 6 meses.

A ecocardiografia convencional completa será realizada com imagens em escala de cinza e Doppler tecidual registradas nas visualizações de duas e quatro câmaras usando harmônicos para melhorar a definição das bordas, se necessário. Todas as imagens serão armazenadas no sistema de imagem digital 'echopac' e analisadas offline. Essa análise incluirá um cálculo dos volumes diastólico final e sistólico final do VE usando os dados tridimensionais em tempo real e o método de discos biplanos bidimensionais (de Simpson modificado) traçando a borda endocárdica excluindo os músculos papilares. Uma média de três medições será usada na análise final. O quadro na onda R será tomado como diástole final, e o quadro com a menor cavidade do VE, como sístole final. O índice de volume sistólico final do VE (LVESVi) será calculado como VVES/área de superfície corporal.

Considerações estatísticas O desenho do estudo e o plano de análise foram desenvolvidos com a ajuda do Dr. David Cairns, Estatístico Principal da Leeds Clinical Trials Research Unit.

Plano de análise estatística Variáveis ​​clínicas e técnicas conhecidas por serem relevantes para os resultados em pacientes após infarto do miocárdio, incluindo função ventricular esquerda pré-existente, anemia, idade, sexo feminino, diabetes mellitus, doença renal crônica prévia serão coletadas.

A alteração no volume ventricular esquerdo é um substituto confiável da alteração no resultado. Serão analisados ​​dois possíveis marcadores de remodelação progressiva. A primeira será utilizar o ponto de corte de redução de 5% na FEVE ou aumento de 15% no índice de volume sistólico final do ventrículo esquerdo (LVESVi), duas variáveis ​​que têm sido frequentemente utilizadas na literatura como medida de remodelamento adverso. Também será explorado como as mudanças em LVESVi e LVEF como variáveis ​​contínuas se relacionam com os dados clínicos basais. Nesta análise, seguiremos as diretrizes descritas nas declarações STARD e TRIPOD para produzir evidências transparentes e reprodutíveis que relacionem variáveis ​​clínicas a marcadores de remodelamento progressivo.

Portanto, a abordagem inicial será a realização de testes univariados de associação (duas amostras t-testes, análise de variância de uma via e testes qui-quadrado) para observar a relação entre as variáveis ​​preditoras de ritmo, história médica pregressa (de isquemia cardíaca doença e diabetes mellitus), função ventricular esquerda pré-existente, localização do enfarte do miocárdio, anemia, idade, sexo feminino, doença renal crónica prévia e marcadores de remodelação progressiva. Espera-se que cerca de um quarto (25%) de todos os pacientes que retornaram cumpram os limites binários de > 5% de redução na FEVE ou > 15% de alteração no LVESVi. Isso será então desenvolvido para construir modelos preditivos multivariáveis ​​robustos com base em um procedimento de modelagem de regressão logística passo a passo usando reamostragem bootstrap para desenvolver e validar internamente o modelo. Essa abordagem exigirá dados suficientes dos pacientes para permitir modelos de regressão confiáveis, incluindo todas as variáveis ​​clínicas potencialmente relevantes.

Previsão do tamanho da amostra Assumiu-se que para cada preditor independente sob investigação, serão necessários 10 'eventos' (>5% de redução na FEVE). Com nove variáveis ​​preditoras, permitindo desistências, retirada de consentimento ou imagens ruins, embora reconhecendo que as variáveis ​​preditoras provavelmente não sejam independentes umas das outras, foi estimado de forma conservadora que o estudo precisará de 90-100 indivíduos com 'eventos ' (neste caso, remodelação) para estimar um modelo com robustez. Uma vez que estimativas conservadoras sugerem que cerca de 25% dos pacientes sofrerão remodelação, 400 pacientes serão escaneados no início e 6 meses.

No entanto, cerca de metade de todos os pacientes que se apresentam em Leeds com um STEMI vêm de outros distritos e podem não querer retornar ao LTHT para um ecocardiograma. Portanto, estima-se conservadoramente que cerca de 800 pacientes precisarão de um exame para atingir 400 atendimentos no acompanhamento. Leeds realiza angioplastia primária (para STEMI) em cerca de 1.200 pacientes por ano, de modo que, permitindo fins de semana e recusas, haverá pacientes suficientes para concluir a inscrição em dois anos.

Acompanhamento e registro dos resultados Os dados dos resultados em um ano, dois anos e cinco anos após o evento índice serão coletados usando admissões hospitalares coletadas rotineiramente e dados de mortalidade.