Radioterapia de Dose Integrada Altamente Acelerada em 5 Frações no Câncer de Mama (HAI-5)

A radioterapia adjuvante no câncer de mama melhora o controle local e a sobrevida global, também em idosos. A terapia hormonal em tumores sensíveis a hormônios melhora os resultados, mas não pode substituir a radioterapia (EBCTCG, Lancet, 2011). O controle local aprimorado leva a uma menor morbidade e mortalidade relacionadas ao câncer de mama, também em uma população mais velha (Schonberg, JCO, 2011).

Infelizmente, em pacientes mais velhos com menor expectativa de vida, a radioterapia adjuvante costuma ser considerada muito incômoda. Como consequência, pacientes que poderiam se beneficiar da terapia conservadora da mama são encaminhadas para mastectomia. Mesmo quando a cirurgia conservadora da mama é escolhida, a radioterapia adjuvante às vezes é omitida em pacientes frágeis com mais de 70 anos, temendo o fardo do transporte diário para o departamento de radiação. No entanto, a omissão da radioterapia resulta em maior risco de recorrência locorregional. Tem sido demonstrado que pacientes mais velhos têm pior prognóstico devido ao tratamento subótimo, especialmente no câncer de mama localmente avançado (Schonberg, JCO, 2011).

As seguintes razões são invocadas pelos pacientes ou cuidadores:

• fragilidade do paciente
• medo de toxicidade (principalmente aguda)
• mobilidade prejudicada, dificultando o transporte e o posicionamento
• dependência de terceiros (família, serviços) para transporte de e para o serviço de radioterapia
• relação custo-efetividade negativa, devido ao alto custo (especialmente para técnicas complexas e cronogramas longos) e menor benefício (menor expectativa de vida)

O hipofracionamento e a aceleração provaram ser viáveis ​​em ensaios recentes (cf. Iniciar teste, teste rápido).

Com base nesses dados e para superar os obstáculos acima mencionados para a radioterapia no câncer de mama, iniciamos um estudo com radioterapia acelerada em mulheres acima de 70 anos.

Como temos experiência em técnicas avançadas como IMRT, VMAT, integração simultânea de dose e IGRT, usaremos protocolos integrados de dose simultânea para permitir a inclusão de câncer de mama inicial e localmente avançado.

A integração de doses dentro de um volume global abrange várias vantagens:

• número de frações pode ser mantido, independentemente da indicação
• altas doses imprevisíveis devido à sobreposição de campos adjacentes em técnicas tangenciais são evitadas
• o volume de dose alta é mais adequadamente limitado à região real de alto risco, pois a diferença de dose é menor.

Para avaliar o impacto da radioterapia acelerada no bem-estar do paciente e no custo do tratamento, a qualidade de vida (QoL) será medida e uma análise de custo será realizada.

Metodologia da pesquisa Na consulta de admissão de radioterapia, os pacientes com idade ≥70 anos são amplamente informados sobre as vantagens e os possíveis riscos da irradiação acelerada. Uma documentação escrita do estudo é fornecida para permitir a consulta da família e do clínico geral antes do consentimento para a participação. Até 1 semana antes do início da radioterapia, os pacientes podem decidir se querem ou não participar deste estudo sem impacto no dia de início. A inclusão é realizada após a assinatura do consentimento informado.

O objetivo é incluir 70 pacientes com idade ≥ 70 anos, que, após assinatura do consentimento informado, serão tratados com os esquemas acelerados durante 10 dias (5 sessões, em dias alternados). As seguintes doses são prescritas

• Peito: 5x5,7Gy
• Aumento R0: 5x6.5Gy
• Aumento R1: 5x6.9Gy
• Parede torácica: 5x5,7Gy
• Linfonodos: 5x5,4Gy --> essas doses são integradas simultaneamente, e as regiões são prescritas de acordo com nosso protocolo padrão.

O posicionamento do paciente depende das possibilidades técnicas e da rigidez do paciente:

• para irradiação de mama sem gânglios linfáticos, o posicionamento em decúbito ventral é preferido, se possível, caso contrário, o paciente é posicionado em decúbito dorsal
• para irradiação torácica com ou sem irradiação linfonodal, o paciente é sempre instalado em decúbito dorsal
• para irradiação de mama + linfonodo, os pacientes são instalados em posição supina.

Os pontos finais de nosso estudo são toxicidade aguda e crônica, controle locorregional e qualidade de vida.

O estudo é dividido em dois estratos diferentes (primeiro grupo sem irradiação linfonodal, segundo grupo com irradiação linfonodal) pelos seguintes motivos:

1. esses grupos representam resultados diferentes com invasão de linfonodos tendo um impacto negativo na morbidade, controle locorregional e sobrevida global
2. uma frequência maior de descamação úmida aguda pode ocorrer no segundo grupo (incluindo linfonodos) em relação ao primeiro grupo, devido ao maior volume alvo.
3. o plexo braquial é uma preocupação especial, pois fica próximo ou mesmo dentro do volume-alvo. Portanto, monitoraremos de perto os efeitos no plexo braquial para o segundo grupo. No entanto, como a dose total é menor do que com o normofracionamento, o risco de neuropatia braquial é reduzido ao máximo.

Grupos

• 40 pacientes no grupo 1: irradiação da mama/parede torácica com ou sem reforço integrado sem irradiação de linfonodos
• 30 pacientes do grupo 2: irradiação da mama/parede torácica com ou sem boost integrado e com irradiação da região linfonodal

É apresentado um pedido de financiamento para realizar avaliação geriátrica. No idoso com câncer, vários problemas geriátricos não reconhecidos, incluindo depressão e comprometimento cognitivo, podem ser detectados na CGA. Alguns desses problemas até interagem com o tratamento do câncer. Neste estudo, triagem e avaliação são fornecidas para desenvolver um inventário de obstáculos para se submeter à radioterapia.

Quando os escores de triagem forem positivos (pontuação G8 ≤ 14/17), será realizada avaliação geriátrica para avaliar os problemas e necessidades do paciente. Os pacientes serão encaminhados para tratamento e suporte adequados. Conforme descrito por Schönberg, o tratamento no câncer de mama em estágio inicial pode até levar a uma melhora na morbidade e mortalidade quando comparado a uma população não oncológica, devido ao efeito de 'usuário saudável', detectando problemas de outra forma não revelados. No âmbito deste estudo, este efeito não pode ser avaliado.

Análise de poder Para estimar o número de pacientes necessários, aplicamos o teste de intervalo de confiança de pontuação de Wilson para proporção binomial, que é um método exato de 2 lados para análise de poder, usando "SAS Power and Sample Size".

Grupo 1:

Para atingir uma probabilidade condicional de 87% com um erro alfa de 0,1, seriam necessários 35 pacientes. Para compensar as desistências, incluímos 40 pacientes neste braço de estudo.

Grupo 2 Para atingir uma probabilidade condicional de >95% com um erro alfa de 0,1, seria necessário um número de 25 pacientes. Para compensar as desistências, incluímos 30 pacientes neste braço de estudo.